Алкогольная болезнь печени: 6 причин, 6 опасных осложнений и 11 подходов к лечению

Дата размещения Карина Тверецкая

Просмотров: 52125    Время на чтение: 6 мин.

Под алкогольной болезнью печени врачи подразумевают несколько стадий повреждений органа, объединенных одной причиной — чрезмерным употреблением спиртного. Клинические симптомы могут варьироваться, как и их выраженность: от стертых, латентных форм до тяжелых, с высокой вероятностью неблагоприятного исхода.

Точная распространенность алкогольной болезни печени неизвестна, потому что сами больные склонны недооценивать или скрывать количество употребляемого алкоголя.

По некоторым подсчетам, алкогольная болезнь печени развивается у 60­–100% людей, злоупотребляющих алкоголем (но их не относят к алкоголикам).

В России таких насчитывается около 20% популяции, еще 5% населения страдает алкоголизмом, то есть зависимостью от спиртного1.

Классификация алкогольной болезни печени

Алкогольную болезнь печени делят на три клинико-морфологические стадии, которые, как правило, следуют одна за другой:

• алкогольный стеатоз печени;
• алкогольный гепатит;
• алкогольный цирроз.

В свою очередь, гепатит может быть острым или хроническим, а цирроз делится на три класса в зависимости от изменений в ткани печени на клеточном уровне.

Причины возникновения алкогольной болезни печени Женщины менее устойчивы к токсическому воздействию алкоголя

Алкогольная болезнь печени развивается из-за злоупотребления «горячительными» напитками. Безопасной дозы алкоголя, вопреки расхожему мнению, не существует.

Вероятность неблагоприятного влияния на здоровье увеличивается при ежедневном употреблении более 10 граммов чистого этанола, то есть 25 граммов любого сорокаградусного напитка, 100 граммов сухого вина, содержащего 9–11 объемных процентов алкоголя или 200 граммов пива крепостью до 5 объемных процентов2.

Однозначно гепатотоксичным считается употребление более 20 граммов чистого алкоголя в сутки для женщин и 40–80 граммов (по данным разных авторов) для мужчин3. 

Способствуют развитию алкогольной болезни печени следующие факторы:

• Пол. У женщин менее активен фермент, перерабатывающий алкоголь, что создаёт условия для токсического повреждения клеток при меньшем количестве выпитого;
• Генетические особенности, которые определяют активность печеночных ферментов, метаболизирующих этанол. Считается, что риск развития алкогольной болезни печени выше у людей с высоким уровнем активности алкогольдегидрогеназы в сочетании с низкой активностью ацетатдегидрогеназы. Проще говоря, это те, кто может много выпить, не пьянея, но страдает от похмелья после относительно небольших объёмов спиртного;
• Питание с дефицитом белков и витаминов — они необходимы для полноценного восстановления печеночных клеток;
• Сопутствующая инфекция (вирусные гепатиты B, C, D, E, F);
• Необходимость постоянного приема лекарств. Алкоголь усиливает гепатотоксичность препаратов, а они, в свою очередь, стимулируют повреждающее воздействие этанола на печень. Способствовать развитию алкогольной болезни печени могут антибиотики, противогрибковые средства, стероиды, гормональные контрацептивы, средства «от головы и температуры» (нестероидные противовоспалительные препараты), антидепрессанты и другие;
• Употребление суррогатов алкоголя.

Симптомы алкогольной болезни печени

При алкогольном стеатозе (жировом перерождении печени) у больного, как правило, долго не появляется симптомов. Изменения обычно обнаруживают случайно на УЗИ, которое пациент отправился делать совсем не из-за печени.

По мере прогрессирования алкогольной болезни возникает несколько синдромов (групп симптомов).

Астенический синдром:

• слабость;
• потеря аппетита;
• головокружение, головная боль;
• нарушение ритма сна и бодрствования;
• потеря веса;
• снижение либидо;
• плохая переносимость физических нагрузок;
• небольшой субфебрилитет (лёгкое повышение температуры тела).

Диспептический синдром:

• тошнота, рвота;
• диарея;
• боль и дискомфорт в правом подреберье.

Холестатический синдром:

Неврологический синдром обычно развивается при остром алкогольном гепатите или на поздних стадиях цирроза, когда печень теряет способность к обезвреживанию нейротоксичных продуктов обмена веществ:

• сонливость;
• нарушение сознания;
• нарушение речи;
• хлопающий тремор (специфическое дрожание рук);
• изменение сухожильных рефлексов.

На поздней стадии цирроза печени могут появиться отеки, асцит (скопление жидкости в брюшной полости), подкожные кровоизлияния и кровотечения из варикозных вен пищевода.

Диагностика алкогольной болезни печени

Диагностика заболевания обычно осложняется тем, что больные склонны сознательно или неосознанно преуменьшать количество потребляемого алкоголя и недооценивать его влияние на здоровье.

Во время осмотра врач может обнаружить характерные «алкогольные стигмы» (одутловатое лицо, атрофия мышц плечевого пояса, яркие сосудистые звездочки, тремор, гинекомастия, атрофия яичек, «мраморность» кожи).

При пальпации может быть выявлена увеличенная болезненная печень.

На УЗИ печени бывают заметны морфологические изменения (стеатоз или цирроз), но это исследование не показывает причин патологии. Аналогичным образом КТ и МРТ позволяют точно определить состояние органа и стадию процесса, но не причину изменений.

Подтвердить алкогольное происхождение поражения печени позволяет биопсия — забор небольшого количества ткани с помощью специальной иглы для изучения под микроскопом (гистологическое исследование).

Биопсия обнаруживает жировое перерождение, дистрофию и гибель клеток печени, фиброзные изменения, нарушение характерной структуры печеночной ткани.

Исследование крови может выявить макроцитоз — изменение размеров и формы кровяных клеток, вызванное токсическим действием этанола на костный мозг. В биохимических показателях отмечается увеличение уровня АСТ, ГГТП (гамма-глютамилтранспептидаза), прямого билирубина, иммуноглобулинов класса А.

После развития печеночной недостаточности в крови снижается количество тромбоцитов, повышается уровень креатинина, триглицеридов, соединений мочевой кислоты (гиперурикемия) и азотистых продуктов обмена (гипераммониемия).

Лечение алкогольной болезни печени 

Излечение возможно только при полном и окончательном от употребления алкоголя. На начальных стадиях уже этого может быть достаточно для восстановления нормальной функции печени.

Обязательна диета с высоким содержанием белка (не менее 1,5 граммов на килограмм веса) и витаминов. Необходимо ограничить тугоплавкие животные жиры и легкоусвояемые углеводы (сахар, крахмал). Рекомендуются нежирные сорта рыбы, творог, овсяная и гречневая крупы (диета Стол №5).

При активном воспалительном процессе (алкогольный гепатит) возможно применение кортикостероидные препараты. При тяжелом течении гепатита, чтобы снизить токсическое воздействие продуктов обмена на нервную систему, рекомендуют препараты N-ацетилцистеина.

На любой стадии заболевания показаны препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты (урсосан): она способствует снижению активности воспалительного процесса, помогает клеткам печени быстрее восстановиться, защищает их от токсического воздействия.

УДХК также оказывает антиоксидантный и антихолестатический эффекты.

При остром алкогольном гепатите с выраженной печеночной недостаточностью и на поздних стадиях цирроза может быть рекомендована трансплантация печени.

Прогноз и профилактика

При своевременном полном отказе от алкоголя прогноз благоприятный: возможно прекращение патологического процесса и восстановление нормальной функции печени.

Но обычно эта задача становится для пациента невыполнимой.

Если больной продолжает употреблять спиртное, заболевание неминуемо переходит в более тяжелую стадию, вплоть до развития тяжелого цирроза и острой печеночной недостаточности.

x

Автор статьи:

• Врач-гастроэнтеролог, гепатолог 
• Член Европейской ассоциации по изучению печени (EASL)
• Российского общества по изучению печени (РОПИП)
• Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА)

Соавтор статьи:

• Редактор сайта
• Опыт работы — 11 лет

Патогенетические подходы к диагностике и терапии алкогольного гепатита

Алкогольная болезнь печени (АБП) — острое прогрессирующее воспалительно-дистрофическое поражение печени, развивающееся при длительном (до 12 недель) частом употреблении нетоксических (для данного пациента) доз этанола.

Заболевание характеризуется высокой частотой фатальных осложнений (печеночно-клеточной недостаточности (ПКН), печеночной энцефалопатии (ПЭ) и других) [1–3].

Наличие высоких степеней ПЭ в момент госпитализации больных АБП повышает риск летального исхода до 60% [2, 4–7].

Патогенез алкогольного гепатита (АГ)

Как известно, прямого повреждающего эффекта на печень этанол не оказывает. Основное деструктивное действие оказывают метаболиты этанола (ацетальдегид, ацетат и др.), вызывающие каскад патологических реакций (оксидативный стресс, цитокиновая атака и иммунное воспаление) [1, 8–10].

Митохондрии гепатоцитов при этом не могут адекватно метаболизировать энергетические субстраты, что ведет к отложению триглицеридов внутри гепатоцитов и развитию стеатоза [11–13].

Клиническая картина АГ

Тяжесть клинических проявлений АГ зависит от количества и качества спиртных напитков, продолжительности их употребления, стадии АБП, степени нарушений в других органах и системах организма [1, 3, 14].

Клиническая картина ПЭ зависит от ее вида и стадии и включает неспецифические симптомы расстройств психики и неврологических нарушений, сопровождающихся изменениями электрической активности головного мозга.

У пациентов с АГ регистрируются проявления полиорганной недостаточности и развиваются сопутствующие бактериальные инфекции [3, 15, 16].

Лабораторные особенности АГ

Картина периферической крови при АГ характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом, увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ), макроцитарной анемией [11, 16].

В биохимическом исследовании крови выявляют наличие гепатопривного, цитолитического и холестатического синдромов, повышение преимущественно прямого билирубина и иммунного воспаления.

Неспецифичным маркером АГ является высокая активность гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), превышающая активность трансаминаз и значимо снижающаяся на фоне отказа от алкоголя [2, 11, 17].

Высокой же специфичностью (70–90%) в отношении АБП обладают показатели углеводдефицитного (десиализированного) трансферрина сыворотки крови и ацетальдегидмодифицированного гемоглобина, к сожалению, пока недоступные для клинической практики в нашей стране [1].

АГ сопровождается дислипидемией, нарушениями углеводного обмена, гиперурикемией, дисэлектролитемией [11].

Для определения тяжести АГ и прогноза используются коэффициент Мэддрея [1, 7]. При его значении более 32 вероятность летального исхода в текущую госпитализацию превышает 50% [1, 7].

Лечение АГ

При лечении АГ ключевыми факторами являются отказ от алкоголя, сбалансированная диета, отмена гепатотоксичных препаратов, коррекция метаболических нарушений, а также профилактика осложнений (ПЭ и гепаторенального синдрома (ГРС)).

Рекомендуется использовать преднизолон в дозе 40–60 мг ежедневно на протяжении 30 дней и более. Если на 7-й день лечения не происходит снижение уровня билирубина, рекомендуется прекратить прием препарата [1, 18–20].

При тяжелом гепатите применяют пентоксифиллин, угнетающий синтез цитокинов, активность нейтрофилов и пролиферацию моноцитов и лимфоцитов [1, 21].

Для терапии оксидативного стресса при АГ используются урсодезоксихолевая и липоевая кислоты, эссенциальные фосфолипиды, адеметионин и другие гепатопротекторы [1, 5, 11, 15].

Мощным антиоксидантым и гепатопротективным действием обладает препарат Метадоксил, который повышает активность альдегиддегидрогеназы, алкогольдегидрогеназы и ускоряет метаболизм этанола и ацетальдегида, предотвращает инактивацию аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Препарат нормализует метаболизм нейротрансмиттеров в центральной нервной системе, в целом обеспечивая нейропротекцию [22, 23].

Метадоксил тормозит нарастание содержания сложных эфиров жирных кислот в печени, которая находится под воздействием этанола, восстанавливая баланс между насыщенными и ненасыщенными жирами, то есть предотвращает образование стеатоза, уменьшает образование коллагеновых отложений и выделение фактора некроза опухоли-альфа в гепатоцитах и звездчатых клетках печени [22].

Целью настоящего исследования была оценка эффективности комплексной терапии, включающей Метадоксил, и влияние ее на выживаемость больных АГ.

Материалы и методы исследования

Обследовано 67 европеоидов с АГ, без цирроза печени, средний возраст которых составил 42,4 ± 7,6 года, соотношение мужчин и женщин 46:21.

Все пациенты в течение от 2 до 15 дней, предшествующих госпитализации, употребляли алкогольные напитки (в перерасчете на водку не менее 500 г) в сутки.

Всем пациентам на 1-й и 30-й день госпитализации проводилось комплексное обследование, а на 7?е сутки определялся уровень билирубина (табл.).

Все больные были разделены на две группы методом свободной выборки. Пациенты I группы (n = 33) получали комплексную стандартную терапию: инфузионную, поливитамины и при отсутствии противопоказаний — преднизолон в дозе 40 мг/сут.

Если на 7-е сутки уровень билирубина не снижался на 25% и более от исходной, преднизолон отменялся и добавлялся пентоксифиллин по 1200 мг/сут. По показаниям препарат в аналогичной дозе с перерасчетом вводился парентерально. Дополнительно назначался Метадоксил по 10 мл внутривенно капельно в течение 30 дней.

Пациенты II группы (группа сравнения (n = 34)) получали стандартную терапию.

За период исследования отмена преднизолона и назначение пентоксифиллина были проведены у 12 (36,4%) пациентов I и у 13 (38,2%) — II группы. Летальные исходы к концу наблюдения были зарегистрированы у 3 (9,1%) и 11 (32,4%) человек в этих группах соответственно (рис. 1).

Как следует из рис. 1, высокие степени ПЭ и печеночная кома (ПК) в опытной группе была зарегистрирована у 7 (21,2%) человек, а в группе сравнения — у 12 (35,3%), летальный исход — у 2 (6,1%) пациентов I группы и у 5 (14,7%) человек II группы.

Осложнения ГРС и пневмония диагностировались у 4 (12,1%) человек в I группе и у 6 (17,6%) — во II. Фатальный исход развился у 1 (3,0%) больного I группы и у 6 пациентов (17,6%), получавших стандартную терапию.

Средние значения коэффициента Мэддрея у пациентов I группы составили 42,1 ± 11,5, а во II — 39,8 ± 10,3.

Все пациенты соблюдали режим отказа от приема алкоголя.

Результаты исследования и их обсуждение

В конце лечения астения сохранялась у 9,1% пациентов опытной группы и у 23,5% — группы сравнения.

Кожный зуд у пациентов, получавших Метадоксил, к концу наблюдения был достоверно меньше (3%), чем в группе сравнения (14,7%). Иктеричность кожи и склер также уменьшилась — до 9,1% у пациентов I группы и только до 35,3% во II группе.

• Уменьшение желтухи, связанной с высоким риском развития ПЭ, в опытной группе было отмечено более чем в 5 раз, а в группе сравнения только в 2 раза.
• Неблагоприятные прогностические признаки ПЭ в виде острого начала, нарастающей желтухи, тошноты и рвоты характеризовались коротким течением и быстрым наступлением ПК.
• Изучалось воздействие Метадоксила на динамику ПЭ как одного из важнейших прогностических факторов краткосрочной летальности у больных АГ.

Проявления ПЭ регистрировались у всех пациентов АГ. Частота высоких степеней осложнения преобладала в I группе, тогда как встречаемость 1-й и 2-й стадий превалировала во II группе. Несмотря на интенсивную терапию у всех больных с ПЭ 4?й стадии и у 1 пациента с ПЭ 3?й стадии в группе сравнения был зарегистрирован летальный исход.

Применение Метадоксила привело к обратному развитию ПЭ от 3-й стадии до 2-й и 1-й. Почти у 50% пациентов с АГ явления ПЭ полностью регрессировали. У 30% больных регистрировалась только латентная форма ПЭ. В группе сравнения исчезновение симптомов было отмечено менее чем у 20% пациентов, на фоне сохранения большого числа больных с явлениями ПЭ 1–3 стадий.

Наглядной была и динамика биохимических показателей синдромов цитолиза и холестаза у больных АГ на фоне терапии (рис. 2).

Активность АСТ у больных, получавших Метадоксил, снизилась к концу лечения до 60,3 ± 11,7 ЕД/л, а в группе сравнения этот показатель составил 91,2 ± 22,8 ЕД/л. Активность же АЛТ снизилась до 61,4 ± 11,3 ЕД/л в I группе при сохранении высоких значений до 104,3 ± 15,7 ЕД/л во II группе.

ГГТП к концу наблюдения была достоверно ниже у больных I группы (93,3 ± 26,2 ЕД/л), по сравнению со II группой (156,8 ± 23,7 ЕД/л). Активность ЩФ уменьшалась в обеих группах с преобладанием в опытной.

Уровень прямого билирубина через 1 месяц значимо снижался у пациентов, получавших Метадоксил до 24,3 ± 5,2 мкмоль/л, в сравнении с группой больных, получавших стандартную терапию (47,7 ± 7,4 мкмоль/л).

При оценке белково-синтетической функции печени исходное содержание общего белка в обеих группах было снижено (47,8 ± 4,3 и 50,2 ± 4,7 г/л соответственно). Терапия с использованием Метадоксила сопровождалась увеличением содержания белка сыворотки крови до 64,3 ± 3,9 г/л. При стандартной терапии белок увеличивался лишь до 56,6 ± 3,9 г/л.

Наличие ПКН у больных АГ в обеих группах подтверждалось гипоальбуминемией (уровень альбумина составил 34,3 ± 2,8 и 37,1 ± 2,7 г/л соответственно). Дополнение комплексной терапии Метадоксилом обеспечивало увеличение содержания альбумина до 45,1 ± 2,2 г/л, что значимо превышало аналогичный показатель — 38,3 ± 2,3 г/л у пациентов группы сравнения.

Значения ПТИ были снижены в обеих группах до лечения до 53,3 ± 14,3% в I группе и до 50,7 ± 13,4% во II группе. Через 1 месяц терапии у пациентов I группы отмечалось достоверное увеличение ПТИ до 92,4 ± 7,8%, а в группе сравнения лишь до 68,2 ± 7,3%.

Через 30 дней терапии в группе сравнения сохранялись цитолитический, гепатопривный синдромы, желтуха и ПЭ.

Результаты исследования показали, что АГ характеризуется клиническими особенностями и существенными изменениями биохимических показателей. Важное прогностическое значение имеют проявления ПКН и ПЭ.

Применение Метадоксила в составе комплексной терапии способствовало уменьшению симптоматики, выраженности цитолитического, холестатического и гепатопривного синдромов.

Данный вариант лечения достоверно положительно влиял на динамику ПЭ и приводил к улучшению функции центральной нервной системы, что значимо снижало частоту развития ПК и летальных исходов.

Указанный клинический эффект является уникальным и отсутствует у других гепатопротекторов.

По результатам проведенного исследования в качестве рабочей схемы терапии тяжелого АГ (значение коэффициента Мэддрея более 32) может быть предложена следующая:

• преднизолон внутрь по 40–60 мг/сут, при снижении на 7-й день терапии уровня билирубина на 25% и более рекомендуется продолжение курса до 30 суток, а при отсутствии динамики целесообразна отмена препарата и назначение пентоксифиллина по 1200 мг/сут;
• Метадоксил 10 мл в/в капельно в течение 30 дней;
• дезинтоксикационная терапия в объеме 3–5 литров под контролем диуреза.

Таким образом, принципиальным отличием АГ от других форм АБП является изменение прогноза, имеющего достоверную взаимосвязь с коэффициентом Мэддрея.

Если при гепатитах другой этиологии существенна скорость трансформации в цирротическую стадию, то при АГ наиболее важным является развитие осложнений с высоким риском летальности.

Одним из вариантов их адекватного лечения и профилактики является дополнение комплексной терапии препаратом Метадоксил.

Литература

1. Ильченко Л. Ю. Алкогольный гепатит: клинические особенности, диагностика и лечение // Лечащий Врач. 2007. № 6. С. 14–19.
2. Медведев В. Н., Кораблин Н. И. Алкогольная болезнь печени: диагностика и лечение острого и хронического алкогольного гепатита // Сonsilium medicum. 2002. Т. 4, № 7. С. 28–34.
3. Хазанов А. И. Алкогольная болезнь печени // Рос. мед. вести. 2002. № 1. С. 18–23.
4. Буеверов А. О. Алкогольная болезнь печени // Сonsilium medicum. 2002. Т. 4, № 9. С. 23–25.
5. Буеверов А. О. Общие принципы лечения острого алкогольного гепатита // Рус. мед. журн. 2004. Т. 6, № 1. C. 34–36.
6. Пиманов С. И. Гепаторенальный синдром // Сonsilium medicum. Гастроэнтерология. 2005. Т. 7, № 1. С. 21–23.
7. Messingham K. A., Faunce D., Kovacs E. J. Alcohol injury and cellular immunity // Alcohol. 2002. № 28. P. 137–149.
8. Афанасьев В. В., Рубитель Л. Т., Афанасьев Л. Т. Острая интоксикация этиловым алкоголем. СПб: Интермедика, 2002. 96 с.
9. Никитин И. Г., Байкова И. Е., Гогова Л. М., Сторожаков Г. И. Иммунные механизмы прогрессирования алкогольной болезни печени // Гепатологический форум. 2005. № 4. С. 8–11.
10. Шукит М. Алкоголизм. В кн.: Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону: Пер. с англ. М.: Практика–Мак-Гроу-Хилл (совместное издание), 2002. С. 3039–3045.
11. Винницкая Е. В. Алкогольная болезнь печени: клиническое течение, терапия // Фарматека. Гастроэнтерология. 2007. № 13 (147). С. 53–58.
12. Гундерманн К. Й. Новейшие данные о механизмах действия и клинической эффективности эссенциальных фосфолипидов//Клин. перспект. гастроэнтеролог., гепатол. 2002. № 3. С. 21–24.
13. Калинин А. В. Вопросы патогенеза, клиники и лечения алкогольной болезни печени // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. № 4. С. 8–14.
14. Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н. Практическая гепатология. Рига: Звайне, 1984. 256 с.
15. Сухарева Г. В. Алкогольная болезнь печени // Сonsilium medicum. Гастроэнтерология. 2003. Т. 5, № 3. С. 26–27.
16. Хазанов А. И. Возможности прогрессирования алкогольного и неалкогольного стеатогепатита в цирроз печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепат., колопрокт. 2005. № 2. С.
17. Хазанов А. И. Алкогольный и неалкогольный стеатогепатит: основные характеристики и принципы лечения // Рос. мед. вести. 2004. № 3. С. 4–12
18. Day C. Alcoholic liver diseases // Ceska a slovenska gastroenterol. a hepatol. 2006. № 60 (1). P. 67–70.
19. Maddrey W., Bronbaek M., Bedine M. et al. Corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis // Gastroenterol. 1978. № 75. P. 193–199.
20. Pessayre D. Liver failure and mitochondrial disease. W. F. Balisteri, K. Lindsay, S. Stucker, editors. AASLD 1999 Postgraduate Course. Dallas, 1999. P. 147–157.
21. Acriviadise A., Bolta R., Briggs W. et al. Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo- controlled trial // Gastroenterol. 2000. № 119. P. 1637–1648.
22. Метадоксил. Клинико-экспериментальные наблюдения. М., 2005. 38 с.
23. Метадоксил в комплексном лечении острого и хронического отравления алкоголем. Информационное письмо. М., 2003. 12 с.

С. Н. Мехтиев*, **, доктор медицинских наук, профессор Е. Н. Зиновьева*, кандидат медицинских наук О. А. Мехтиева***, кандидат медицинских наук В. В. Степаненко*

* ООО «Поликлиника Эксперт», ** ГОУ ВПО СПБГМУ им. ак. И. П. Павлова Росздрава РФ,

*** ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ,

Санкт-Петербург

Контактная информация об авторах для переписки: clini-expert@mail.ru

Алкогольное поражение печени как проблема наркологической практики. Сиволап Ю.П

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы приступаем к секции «Наркология». У нас первый раз такая секция, на самом деле, мы ожидаем нечто. Наверное, профессор Сиволап Юрий Павлович нас чем-то удивит, мне так кажется, в течение двадцати минут – «Алкогольное поражение печени как проблема наркологической практики».

Юрий Павлович Сиволап , профессор, доктор медицинских наук:

– Боюсь, что мне нечем вас удивить, тем более, что в этом своем выступлении я скорее вторгаюсь в чужую для меня область как нарколог в область гепатологии, то есть в ту область, которая традиционно относится к компетенции интернистов, в частности, уважаемого мною коллеги профессора Огурцова. Итак, я должен сразу оговориться, что моя презентация заказана и поддержана компанией ABBOТТ.

В чем состоит актуальность проблемы, почему поражение печени так важно для наркологической практики? В наркологической клинике есть две категории пациентов. Первая – алкоголезависимость – F10 по МКБ-10, и вторая категория пациентов – это больные с опиоидной зависимостью, F11.

Большая часть пациентов наркологической клиники – это, разумеется, больные алкоголизмом. Меньшая часть – это больные с опиоидной зависимостью, это потребители инъекционных наркотиков. Практически у всех у них есть то или иное поражение печени, причем разное по происхождению.

Как правило, больные алкоголизмом – это разные формы алкогольного поражения печени, а больные с опиоидной зависимостью – это вирусные гепатиты С и В. Надо сказать, что среди пациентов, страдающих алкогольной зависимостью распространенность гепатита С выше, чем в популяции в целом.

Поэтому, разумеется, мы можем считать, даже не слишком упрощая, что каждый пациент наркологической клиники имеет больную печень.

Алкогольное поражение печени имеет следующую систематику. Начальная форма – жировая дистрофия или гепатостеатоз, алкогольный гепатит, фиброз, и, наконец, цирроз печени. В принципе, это не столько стадии, сколько клинико-морфологические варианты поражения печени, но они имеют определенную стадийность.

Вначале развиваются наиболее доброкачественные формы, и исходом является алкогольный цирроз печени в тех случаях, когда он вообще может развиться.

Разумеется, в секционных исследованиях либо при прижизненных морфологических исследованиях можно сплошь и рядом видеть, когда на фоне алкогольного цирроза печени имеются и признаки жирового гепатоза, и признаки алкогольного гепатита одновременно.

Некоторые факторы повышают риск развития алкогольного поражения печени. Для того чтобы при алкоголизме развилось поражение печени, нужно иметь к этому предрасположение.

Считается, что женский пол, наследственность, естественно, то есть определенная восприимчивость печеночной ткани к токсическому действию алкоголя, и, наконец, дефицит питания.

В основе патогенеза лежат самые разные факторы, не буду на этом слишком подробно останавливаться, в том числе, и нарушение метаболизма метионина, эссенциальной аминокислоты, которая имеет своё довольно широкое физиологическое предназначение.

Алкогольное поражение печени диагностируется на основании клинических симптомов, на основании морфологических признаков, и на основании лабораторных знаков. И, как правило, что мы видим у пациента при алкогольном поражении печени – это увеличение печени, что, кстати, бывает не всегда. При фиброзе, например, печень может не увеличиваться или даже уменьшаться.

Нередко увеличению печени сопутствует увеличение селезенки, исходные изменения часто наблюдаются и в поджелудочной железе. И параллельность процессов: обычно повышен эхосигнал, и если процесс зашел далеко, то паренхима может быть не однородна – это видно при ультразвуковом исследовании.

Кстати говоря, если она резко неоднородная, это может заставлять нас предполагать развитие цирроза печени.

Как правило, повышенная сывороточная активность гамма-глютамилтранспептидазы и трансаминаз. И это из школьного учебника психиатрии и наркологии: если АСТ к АЛТ относится как два к одному – это, скорее всего, именно алкогольное поражение.

Нередко увеличен средний корпускулярный объем эритроцитов – макроцитоз, что отражает нарушение функции кроветворения, так или иначе связано с нарушением белково-синтетической функции печени.

И тромбоцитопения, по крайней мере, параллельный феномен, если не связано патогенетически.

Какие два аспекта диагностики я считаю весьма важными? Во-первых, если мы увидим у пациента любое поражение внутренних органов, в том числе и печени, связанных с алкоголем, то это отнюдь необязательно означает диагностику алкогольной зависимости.

Человек может выпивать с гастрономическими целями, и может зависимости не быть, он просто много пьет. Или он достаточно восприимчив к поражению печени, и при небольших дозах алкоголя она может уже у него развиваться.

В практике интернистам: если, скажем, кардиолог, гепатолог, врач общей практики, или невролог находят у пациента признаки поражения внутренних органов или нервной системы, для того чтобы помогать такому пациенту преодолеть алкогольные проблемы, вовсе необязательно ставить ему диагноз алкоголизма.

Необязательно вешать на него неприятную стигму, достаточно указать пациенту, что у него есть проблемы с алкоголем, а если он сам так считает, то такому пациенту можно помогать и без того, чтобы диагностировать у него алкоголизм.

Принципы лечения алкогольного поражения печени всем хорошо известны.

1. Главный принцип – это воздержание – главное пожелание, другое дело, что оно далеко не всегда выполнимо.
2. Разумеется, нормализация питания.
3. Кортикостероиды, когда процесс зашел далеко и достиг степени цирроза. 4. Пересадка печени, когда без нее не обойтись.
4. Гепатопротекторы, как первый эшелон в помощи пациентам на любых стадиях болезни.

К вопросу о воздержании – насколько достижимо? Международное исследование показывает, что три четверти наших пациентов в течение первого года лечения не в состоянии перестать принимать алкоголь.

Уважаемые коллеги, обратите, пожалуйста, внимание: не после лечения, а в течение лечения, во время лечения, несмотря на него, вопреки ему.

Или такая весьма значимая цифра: каждый второй пациент, который перенес трансплантацию печени в связи с алкогольным циррозом, снова начинает выпивать.

Возникает вопрос: что с этими пациентами делать? Понятно, что зависимость – это достаточно злая штука, которую довольно трудно преодолеть. Но в Америке, в Великобритании есть бригады, куда включены врачи, психологи, другие специалисты, которые помогают этим пациентам справляться с проблемами, хотя бы минимизировать потребление алкоголя для выживания, для сохранения жизни.

Этот вопрос неоднозначный, это для врачебной аудитории, ни в коем случае это не стоит говорить нашим пациентам.

Есть такие данные, что при некоторых формах цирроза, если пациент прекращает употреблять алкоголь (алкоголь – это мощный иммуносупрессор), тут же начинают больше разрастаться ложные дольки, усугубляется патологическая регенерация печеночной ткани – цирроз может даже усугубляться. В некоторых случаях отказ от алкоголя усугубляет процесс. Бывают в разных сферах медицины такие явления иногда.

Что касается метионина, о котором я уже говорил. Есть препарат адеметионин – тоже биогенное вещество, которое тоже есть в организме каждого млекопитающего.

Это ключевой метаболит метионина, главный донатор метильных групп, источник метильных групп в организме.

В качестве коэнзима участвует в более чем сотни биохимических реакций, и является предшественником глутатиона, самого мощного антиоксиданта в живом мире, в живой клетке.

Если мы экспериментальным путем у лабораторных животных убираем адеметионин и глутатион, то у них возникает спонтанно алкогольная гепатодистрофия. А если уже имеется алкогольное поражение печени, то дефицит адеметионина усугубляет и провоцирует более ускоренное развитие печеночного процесса.

Поскольку адеметионин, гептрал принимает участие в функционировании клеточной мембраны, в частности, он протезирует фосфатидилхолин, то он способствует регенерации оболочек клеток, не только печеночных, но и клеток нейрона, в частности. Он уменьшает степень повреждения печени и улучшает функцию печени.

И за счет того, что гептрал и метеонин повышает переносимость лекарственных препаратов, он в целом облегчает груз, который создает в наркологической клинике фармакотерапия. Нередко фармакотерапия бывает довольно агрессивна, без этого, увы, не обойтись.

Особенно если лечат от психотропных препаратов, многие из которых являются гепатотоксичными.

Что делает адеметионин в наркологической клинике? Подавление синтеза алкогольного гиалина или телец Меллори. Есть отдельное наблюдение, что он обладает способностью подавлять опухолевый рост. При алкогольном циррозе печени, если проводится терапия гептралом, то уменьшается степень тяжести процесса, и повышается выживаемость этих пациентов.

Поскольку адеметионин воздействует не только на печеночную паренхиму, но и на другие паренхиматозные органы, в частности, головной мозг, который тоже относится к этой категории, улучшаются когнитивные процессы. Препарат обладает нейропротективными, не только гепатопротективными свойствами, но и даже смягчаются когнитивные расстройства, в том числе, и при болезни Альцгеймера.

Есть интересные наблюдения, что гептрал (адеметионин) являются не только гепатопротекторам, но и мягким антидепрессантом с умеренными свойствами.

Его не сравнить с большими антидепрессантами, даже с селективными ингибиторами, не говоря о классической триаде трициклических антидепрессантов. Он благотворно влияет на синтез серотонина, повышает, видимо, его содержание в синаптической щели.

И показано в четырех контролируемых исследованиях, что он уменьшает проявление большой депрессии.

Анатолий Болеславович Смулевич продемонстрировал эффективность «Гептрала» при дистимии. И поскольку это биогеннное вещество, это метаболит эссенциальной аминокислоты, то побочных действий мы практически не наблюдаем, хотя любой препарат не свободен от возможной аллергии.

Итак, снова возвращаюсь к актуальности проблемы. Сплошь и рядом бывает так, что пациент поступает в клинику по неотложным показаниям: в запое или в состоянии героиновой ломки – он поступает в субботу или в предновогодние дни. Надо признать, что психиатрическая, наркологическая служба плохо финансируется, нет у нас возможности экспресс диагностики.

Пациент нередко приходит с поражением печени, которое при достаточно выраженной тяжести предсказывается бессимптомно. Это маскируется его основным страданием, и мы не знаем, что у такого пациента могут быть за тысячу показателей трансаминаз и сравнимые величины гамма-глутамилтранспептидазы. У пациента острый гепатит – алкогольный или вирусный.

И если мы такому пациенту проводим достаточно агрессивную фармакотерапию, то мы можем причинить ему довольно серьезный вред.

Если у нас нет возможности вовремя провести диагностику состояния его печени, то, по крайней мере, назначение гепатопротектора, в том числе, «Адеметионина» – это повышает безопасность нашей терапии, это уменьшает возможный риск осложнений и побочных действий терапии. Спасибо за внимание.

Драпкина О.М.:

– Спасибо большое, Юрий Павлович, но можно все-таки вопрос задать? Что делают наркологи для того, чтобы эту зависимость обрубить? Есть какие-то хитрости? Несколькими поделитесь.

Сиволап Ю.П.:

– Это достаточно открытая информация. Есть три препарата, которые рекомендованы ВОЗ для лечения алкогольной зависимости – это «Дисульфирам», «Акампросат» и «Налтрексон». Все три препарат действуют по-разному. Наиболее слабое звено из этой триады – это «Дисульферам», который был включен FDA не на основании доказательств исследования, а на основании фармакологических свойств.

Препарат наименее удачный, без контроля со стороны родственников, чаще всего, это жены наших пациентов, эффективность очень невелика, возможен довольно серьезный риск осложнения терапии. Что касается «Акампросата», этот препарат уменьшает или полностью устраняет влечение к алкоголю, не у всех пациентов, к сожалению, далеко.

Он в нашей стране даже не зарегистрирован, у нас его нет. И «Налтрексон», который блокирует опиоидные рецепторы. При поступлении алкоголя извне не происходит выброса эндорфинов, и не возникает удовольствия, нет подкрепления. Человек пьет и не получает удовольствия, он пить по замыслам разработчиков данного подхода перестает. Это ВОЗовская триада.

Есть еще кодирование – метод не прозрачный и поэтому запрещенный практически во всех странах за пределами Российской Федерации. Метод, который не безупречен с точки зрения этической, с точки зрения юридической. Есть психотерапия. Но надо сказать, что далеко не всегда можно обрубить заболевание. Большая часть наших пациентов не в состоянии перестать пить.

И тогда мы должны добиваться хотя бы того, чтобы наши пациенты пили меньше, реже, с менее вредными последствиями.

Драпкина О.М.:

– И что-то более качественное или это неважно?

Сиволап Ю.П.:

– Конечно, лучше, если пациент пьет качественный алкоголь. Хотя надо сказать, что даже если алкоголь содержится в хорошем аутентичном спиртном напитке (качественный виски, коньяк), в любом случае этиловый спирт – довольно агрессивная субстанция. Как бы чиста она не была, она наносит очень серьезный вред организму. Если пить много, то никакой качественный алкоголь не спасет.

Драпкина О.М.:

– Самое ужасное – это те данные, когда резко прекратить пить, и фиброз немного даже возрастает. Такие неоднозначные данные. Пациенты часто приходят и говорят: «Я курил-курил, если я брошу курить, мне будет плохо. Я пил-пил, сейчас бросать мне нельзя пить, раз уж я пил сорок лет, надо продолжать».

Сиволап Ю.П.:

– На счет курения: сейчас этот миф оспорен. Лучше курить бросать сразу, и не будет никаких осложнений. Что касается резкого прекращения употребления алкоголя после массивного употребления – здесь есть риски.

И, в первую очередь, это риск отмены развития делирия, белой горячки – это самое опасное. Делирий – это не просто сумасшествие, это мозговая атрофия, это риск развития серьезных когнитивных нарушений, это высокая летальность.

В лучших клиниках мира до 8% летальность от делирия.

Драпкина О.М.:

– Спасибо большое.

Алкогольное поражение печени. Опасная доза — это сколько?

Ни для кого не секрет, что значительная часть населения России употребляет алкоголь, причем около половины делает это регулярно, что, безусловно, приводит к развитию целого ряда заболеваний, в том числе алкогольной болезни печени (АБП). В пересчете на душу населения потребление этилового спирта — этанола, достигло драматических цифр и составляет около 14,6 литров в год на каждого жителя России!

Эта проблема является не только медицинской, она грозит нормальному развитию нашего общества в целом. По данным ВОЗ, деградация нации (то есть уменьшение продолжительности жизни, снижение ее качества и других показателей) происходит при употреблении 8 литров алкоголя в год на душу населения.

Так что наша страна, к сожалению, является одним из рекордсменов по этому показателю. Одно из самых печальных обстоятельств то, что основными потребителями спиртсодержащих напитков являются мужчины трудоспособного возраста.

Формы злоупотребления алкоголем

• Среди форм злоупотребления алкоголем различают два понятия: «бытовое пьянство» и алкоголизм.
• В случае «бытового пьянства» люди способны контролировать количество выпитого, в случае же алкоголизма — формируется не поддающаяся контролю человека алкогольная зависимость.

Отличительной особенностью алкогольных поражений печени является четкая дозозависимость, то есть поражение печени обусловлено количеством употребляемого алкоголя, следовательно, может развиваться как при «бытовом пьянстве», так и при алкоголизме. Также большое значение имеет длительность и частота приема спиртсодержащих напитков.

1. — прием «опасных доз» этанола; — генетическая предрасположенность; — пол (у женщин АБП развивается быстрее);
2. — применение лекарственных препаратов, которые «перерабатываются» печенью (имеется в виду длительный постоянный курс терапии парацетамолом, ацетилсалициловой кислотой и другими препаратами);
3. — дефицит массы тела или ожирение.

— вирусные гепатиты;

Большинство исследователей считают, что прием 40–80 г чистого этанола в день на протяжении 10–12 лет приводит к высокому риску развития АБП. Однако принято считать, что безопасных доз алкоголя не существует. Ежедневное употребление даже небольших доз алкоголя более опасно, чем периодический прием высоких доз, когда печень имеет время для восстановления.

Формы алкогольной болезни печени

Выделяют три основных стадии алкогольного поражения печени: жировая дистрофия печени, острый и хронический алкогольный гепатит (воспаление клеток печени), алкогольный цирроз печени (гибель большей части печеночных клеток). 

Несмотря на грозные последствия цирроза печени, большее внимание следует уделить первой стадии заболевания, так как она широко распространена, практически бессимптомна и главное — подвергается полному обратному развитию, при правильном лечении и прекращении приема алкоголя.

Одним из важных признаков жировой дистрофии печени является небольшое увеличение ее размеров. Симптомы в большинстве случаев отсутствуют, а часто наблюдаемые тошнота, горечь во рту, неустойчивый стул и др.

скорее обусловлены недавним употреблением алкоголя. Врач может поставить диагноз при выявлении увеличенной печени, а также характерных признаков данного заболевания при ультразвуковом исследовании (УЗИ).

Продолжающееся употребление алкоголя приводит к следующей стадии — алкогольному гепатиту. В клетках печени развивается воспаление, что вызывает еще большее увеличение ее размеров, а также приводит к появлению симптомов нарушения работы этого органа.

У пациентов отмечаются выраженная сла­бость, полное отсутствие аппетита (анорексия), тупая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея, по­худание, желтуха, у половины больных наблюдается лихорадка.

Острый алкогольный гепатит может развиваться за несколько часов (например при употреблении больших доз суррогатного алкоголя, сочетании спиртосодержащих напитков с парацетамолом) и приводить к тяжелым осложнениям, вплоть до летального исхода. В последнее время участились случаи развития данного заболевания при употреблении «безобидных» алкогольных коктейлей (в бутылках, банках и т.д.

) — низкая цена делает их популярными, особенно среди молодежи. Одновременно на рынке присутствует большое количество подделок, качество которых никем не контролируется, а входящие в их состав добавки, обеспечивающие вкус, цвет и другие потребительские свойства, наравне с алкоголем могут оказывать губительное влияние на клетки печени.

Без воздержания от приема алкоголя, как правило, алкогольный гепатит прогрессирует с исходом в цирроз печени.

Алкогольный цирроз печени развивается у 10—20% лиц, злоупотребляющих алкоголем. Эта форма носит практически необратимый характер, вызывает многочисленные осложнения. Цирроз может перерождаться в рак печени. При любой степени выраженности это очень серьезное состояние, которое требует госпитализации в стационар и длительного лечения.

Таким образом, АБП можно остановить при выявлении ее на ранних стадиях поражения печени.

К видимым невооруженным глазом критериям алкогольной интоксикации относят так называемые «алкогольные стигмы»:

— увеличение околоушных желез — яркие телеангиэктазии (расширение сосудов кожи, похожее на красные «звездочки») — гинекомастия (увеличение молочных желез у мужчин)

— контрактура Дюпюитрена (характерное сгибание нескольких пальцев на руках), а также покраснение глаз, атрофия яичек и т.д.

Критерием алкогольной патологии печени является и множественность поражений. Довольно часто АБП сочетается с поражением периферических нервных волокон (верхних, нижних конечностей), хроническим панкреатитом (воспалением поджелудочной железы), необратимыми изменениями в структуре сердца, нарушением функции почек, язвенной болезнью и др.

В основе лечения всех форм АБП лежит абсолютный отказ от употребления алкогольных напитков. Без соблюдения этого требования всякая терапия окажется неэффективной.

К основным методам лечения АБП относятся: полноценная диета (витаминотерапия); гепатопротекторы (препараты, защищающие печень); кортикостероиды (гормональные противовоспалительные средства); лечение осложнений АБП; трансплантация печени (при тяжелой степени цирроза).

Практически все лечение назначается врачом, но за соблюдение правильной диеты ответственность ведет пациент.

Известно, что лица, злоупотребляющие алкоголем, как правило, страдают дефицитом массы тела. Увеличение потребления белка с пищей ведет к снижению процессов распада веществ, нормализации иммунного статуса и непосредственно улучшению работы печени.

При отсутствии тяжелой формы цирроза печени назначают диету, богатую белками (не менее 1 г на 1 кг массы тела), с высокой энергетической ценностью, с достаточным содержанием витаминов (особенно группы В, фолиевой и липоевой кислот) и микроэлементов — цинка, селена.

Таким образом, на ранних этапах развития АБП полностью обратима, поэтому так важно раннее выявление и лечение алкогольного поражения печени, что сможет предотвратить огромное количество смертей, особенно среди молодых работоспособных мужчин.

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.