Флегмона: 6 принципов лечения после оперативного вмешательства и 8 грозных осложнений заболевания

Флегмона: 6 принципов лечения после оперативного вмешательства и 8 грозных осложнений заболевания

За последнее столетие медицина шагнула далеко вперед, оставив позади времена, в которых болезнетворные бактерии могли стремительно и неотвратимо уничтожать целые города. Сегодня применение антибиотиков широкого спектра позволяет полностью излечить инфекцию или эффективно купировать ее проявления.

Однако даже в современном мире никто не застрахован от заболеваний, которые без своевременного лечения могут привести к инвалидности или летальному исходу.

Одной из таких болезней является флегмона, которая изначально не приходится смертельным заболеванием, но прогрессируя, может привести к заражению крови и смерти.

Природа заболевания

Флегмона является инфекционным заболеванием, которое поражает жировую ткань в виде гнойного воспаления. Патология полностью разрушает подкожную жировую клетчатку. Интенсивность процесса зависит от степени тяжести болезни, состояния иммунной системы и наличия сопутствующих заболеваний.

В отличие от других болезней схожей природы, флегмона не имеет четко очерченных границ локализации и проникает глубже кожной основы.

Характерной особенностью данной патологии является возникновение болезненного подкожного воспаления в виде припухлости с гнойным содержимым, которое может сопровождаться сильным жаром и ознобом.

Патогеном-возбудителем флегмоны являются болезнетворные бактерии различных видов, среди которых наиболее часто выявляется золотистый стафилококк. Этот микроорганизм может стать причиной гнойного воспаления как вследствие попадания бактерии в рану, так и без явных повреждений кожи.

Это не только самый часто встречающийся возбудитель флегмоны, но и наиболее разрушительный: при тяжелом течении заболевания «плотоядная бактерия» будет уничтожать ткани организма с фантастической скоростью.

При несвоевременном лечении или полном его отсутствии неизбежно возникновение тяжелых последствий в виде тромбофлебита нижней конечности и общего заражения крови (сепсис).

Также флегмону могут спровоцировать другие болезнетворные бактерии, в зависимости от способа и условий заражения. Синегнойная палочка, которая содержится в почве и воде, может быть занесена под кожу после глубокой царапины, пореза и т. д.

Pasturella multocida провоцирует флегмону после укусов домашних животных, так как бактерия в избытке содержится в организме собак и кошек. Заражение Erysipelothrix rhusiopathiae осуществляется через рыб, крабов и других морских животных.

Причиной для образования флегмоны ноги могут послужить различные болезнетворные микроорганизмы.

Причины возникновения недуга

  • Основной причиной развития флегмоны является проникновение патогенного возбудителя в подкожный слой, где он начинает активно развиваться.
  • Эта патология является следствием ослабления защитного барьера под действием различных факторов, которые способствуют создания бреши в естественной защите человеческого организма.
  • В зависимости от природы возбудителя, процесс заражения может осуществляться следующими способами.
  1. Повреждение кожного покрова. Через раны, порезы, царапины и укусы, бактерии легче всего проникнуть в подкожный слой, так как целостность естественного барьера нарушена.

    Этот фактор усугубляется, если кожа повреждена во время чистки рыбы, сельскохозяйственных работ и в других средах с повышенным риском заражения.

  2. Наличие воспалительных процессов. Помимо внешних факторов, причиной для возникновения флегмоны нижней конечности может послужить воспалительный процесс внутри организма.

    Возбудитель переходит из очага гнойного воспаления в подкожную жировую ткань посредством лимфатической или кровеносной системы. Спровоцировать флегмону может воспаление любого органа.

  3. Сопутствующие болезни. Развитию флегмоны также могут способствовать различные болезни со сходной природой: остеомиелит, гнойный артрит и т. п.

К косвенным причинам, которые могут способствовать развитию заболевания, относится общее истощение организма вследствие хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, СПИД, туберкулез и т. д.

Ослабленный в результате болезни иммунитет не может должным образом сопротивляться болезни, что существенно увеличивает риск заражения в неблагоприятных условиях. Также этому способствует сильная интоксикация организма вследствие хронического алкоголизма или наркотической зависимости.

  1. Следует отметить, что чем слабее будет иммунная система больного, тем интенсивнее флегмона будет разрушать ткани.
  2. Иммунная система играет особую роль при заболеваниях гнойной природы, так как именно она руководит борьбой организма с инфекцией.
  3. При сильном иммунитете поражение ткани будет локализовано небольшой областью и может пройти самостоятельно.

Примером являются небольшие воспаления после царапин, легких порезов и других незначительных повреждений кожи, которые не представляют сильного вреда для здоровья.

В то время как ослабленная болезнями и неправильным образом жизни иммунная система спровоцирует глубокое и обширное поражение тканей даже после легкого заражения возбудителем.

Симптомы флегмоны

В зависимости от природы патогена-возбудителя течение болезни может быть разной интенсивности. К примеру, гнилостный стафилококк и синегнойная палочка вызывают флегмону гнилостного типа.

Облигатные анаэробы обладают наиболее разрушительным действием: болезнь распространяется агрессивно, со стремительным развитием симптомов. Ослабленные штаммы патогена обладают слабовыраженной вирулентностью, что способствует развитию хронической флегмоны с менее острой клинической картиной.

Однако все вышеперечисленные виды гнойного воспаления жировой клетчатки имеют схожие симптомы, которые характерны для заболевания.

Симптомы Характерные проявления
Воспаление. Наиболее явным признаком развития флегмоны является воспаление пораженной области, которое проявляется в виде припухлости и покраснения из-за скопившегося под кожным покровом гноя. Температура кожного покрова в этом месте повышена, а пальпация болезненна.
Отек. Вследствие интоксикации близлежащих тканей может наблюдаться обширный отек конечности.
Ухудшение самочувствия. По мере распространения патологии и разрушения тканей, происходит инфильтрация близлежащих областей, что вызывает ухудшение общего состояния больного и сопровождается сильным жаром. Без надлежащего лечения наступает тяжелая интоксикация организма.

Гемостатический дерматит может маскироваться под флегмону, но это заболевание не является инфекционным – причиной воспаления является ухудшение кровоснабжения пораженной области.

В некоторых случаях возникновению флегмоны могут послужить аутоиммунные заболевания, при которых иммунитет ошибочно приписывает клеткам организма роль инфекции.

Отсутствие патогенного возбудителя также наблюдается при введении под кожу скипидара, бензина, керосина и т. д.

Пытаясь выявить у себя симптомы флегмоны, не следует забывать, что точный диагноз может поставить только лечащий врач.

Лечение болезни

Лечение флегмоны, учитывая возможные осложнения, осуществляется исключительно под надзором лечащего врача. Болезнь имеет свойство быстро распространяться, и неадекватная лечебная терапия может привести к обширному поражению тканей, инвалидности и летальному исходу.

В зависимости от вида возбудителя и степени развития болезни может быть показано оперативное вмешательство или консервативное медикаментозное лечение антибиотиками. При поверхностном воспалении на начальных стадиях заболевания допустимо применение физиотерапии в виде УВЧ.

Флегмона гнилостного типа подразумевает хирургическое дренирование воспаления посредством разрезов для удаления гноя. После удаления очага назначается восстановительная терапия. Это может быть бактерицидная перевязка, курс антибиотиков.

На начальных этапах заболевания при поверхностном воспалении возможно консервативное лечение в виде приема сильнодействующих антибиотиков внутримышечного введения: бензилпиницилина натриевая соль, ампиокс, гентамицин. Для перорального применения показаны антибиотики широкого спектра: бисептол, сульфадиметоксин, ампициллин.

Больному необходимо соблюдать постельный режим и не тревожить пораженную конечность. Область воспаления прогревается посредством грелки. Симптоматическое лечение допускает применение обезболивающих средств. Этот вид терапии также должен быть санкционирован лечащим врачом, так как самостоятельно оценить степень поражения ткани достаточно сложно.

Самостоятельное лечение может привести к распространению патологии на близлежащие области и обширному поражению тканей.

https://www.youtube.com/watch?v=PdsI4RrTFRc

После удаления очага воспаления показана иммуномодуляция, направленная на повышение защитных свойств организма.

Даже полностью вылеченное заболевание подразумевает предрасположенность организма к повторному заражению вследствие повышенной чувствительности к возбудителю.

Восстановительная терапия включает в себя назначение иммуномодулирующих препаратов, отказ от вредных привычек, специализированную диету и оздоровительные процедуры.

Следует помнить, что лучшей защитой от возбудителя флегмоны является сильный иммунитет. Именно от него зависит, чем обернется следующая небольшая царапина – слабым покраснением или гнойным процессом.

Меры профилактики

Профилактика флегмоны заключается в необходимости избегать повреждений кожного покрова, в особенности в условиях с высоким риском заражения: в местах содержания домашних животных, лесах, реках. Особенно осторожно следует относиться к процессу чистки и разделки рыбы, так как слизь с чешуи при попадании в рану вызывает воспаление практически в 100 % случаев.

Если же вы все же оцарапались или порезались, правильно оказанная первая помощь может уберечь вас от гнойного воспаления подкожной ткани.

В этом случае халатность может оберутся плачевными последствиями, так как даже незначительное повреждение целостности кожи может привести к заражению.

Травмированное место необходимо обработать любым антисептиком: раствором бриллиантовой зелени, йодом или спиртом и перебинтовать стерильным материалом или заклеить пластырем.

В обязательно порядке следует удалять инородные предметы, которые могут попасть под кожу: занозы, осколки. После удаления место поражения обрабатывается антисептиком и бинтуется стерильным материалом.

К профилактическим мерам можно отнести своевременное обращение к врачу при возникновении первых симптомов воспаления.

Это позволяет избежать обширных поражений ткани и купировать заболевание на ранних стадиях.

Соблюдая нехитрые правила профилактики, можно существенно снизить риск возникновения флегмоны.

Клинические рекомендации: Абсцесс кожи лица. Флегмона лица.Флегмона и абсцесс полости рта

 Название: Абсцесс кожи лица. Флегмона лица. Флегмона и абсцесс полости рта.

Флегмона: 6 принципов лечения после оперативного вмешательства и 8 грозных осложнений заболевания Алгоритм ведения пациента  МКБ 10:  L02,0, L03,2, K12,2.  Год утверждения (частота пересмотра):  2016 (пересмотр каждые 3 года).  ID:  КР471.  URL:  Профессиональные ассоциации:  • Общероссийская общественная организация «Объединение специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».  Утверждены.  Общероссийская общественная организация «Объединение специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».  Согласованы.

 Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

 • Общероссийская общественная организация «Объединение специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

 КТ – Компьютерная томография.  МКБ 10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра.  ЛИИ -лейкоцитарного индекса интоксикации.  МРТ- магнитно-резонансная томография.  ПТИ – Протромбиновый индекс.  СОЭ – скорость оседания эритроцитов.  УЗИ – Ультразвуковое исследование.  RW – реакция Вассермана.  HBS Ag – антиген гепатита В.

 ЧЛО – челюстно-лицевая область.

 • Абсцесс. Это ограниченный, гнойно-некротический процесс в подкожной или подслизистой жировой клетчатке.  • Неодонтогенные воспалительные заболевания.

Инфекционно-воспалительные процессы лицевого отдела головы и шеи, при которых начало заболевания обусловлено механической травмой, инфицированием тканей во время анестезии, тонзиллитом, ринитом, пиогенными поражениями кожи и тд;  • Одонтогенные воспалительные заболевания.

Инфекционно-воспалительные процессы лицевого отдела головы и шеи, при которых входными воротами для возбудителей заболевания служат твердые ткани зуба (эмали, дентина), дефекты зубодесневого прикрепления и эпителиального покрова десны над прорезывающимся или ретинированным зубом.  • Реабилитация.

Это система государственных, социальных, экономических, медицинских, профессиональных и других мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний, ведущих к временной или стойкой утрате трудоспособности и на возвращение больных и инвалидов (взрослых и детей) в общество, к общественно-полезному труду.  • Флегмона. Это разлитой гнойно-некротический процесс в подкожной, межмышечной, межфасциальной, периневральной и периваскулярной жировой клетчатке.

 • Абсцесс. Это ограниченный, гнойно-некротический процесс в подкожной или подслизистой жировой клетчатке.  • Флегмона. Это разлитой гнойно-некротический процесс в подкожной, межмышечной, межфасциальной, периневральной и периваскулярной жировой клетчатке.

 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области, как правило, имеют инфекционную природу. В зависимости от локализации «входных ворот» для микроорганизмов различают одонтогенные, стоматогенные, риногенные, тонзилогенные, отогенные, дерматогенные острые и хронические воспалительные процессы челюстно-лицевой области.  Возбудителями абсцесса и флегмоны являются разнообразные микробы и их ассоциации: аэробы, анаэробы, грамположительные и грамотрицательные, кишечная палочка, протей, энтеробактерии, но чаще всего — стафилококки, стрептококки и бактероиды. Согласно статистике, причиной развития патологического процесса в 65% являются анаэробно-аэробные ассоциации — у 65%, у 26% анаэробы и только у 6% больных аэробные возбудители. Внутри этих ассоциаций бактерии вступают в синергические и антагонистические взаимоотношения. Этим объясняется существенное ухудшение клинической картины при наличии анаэробно-аэробных ассоциаций.  Одонтогенная микрофлора полости зуба по корневому каналу распространяется в околоверхушечный периодонт, а зачем в окружающие зуб ткани. Именно такой — одонтогенный — путь инфицирования наблюдается в 98% случаев всех абсцессов и флегмон ЧЛО, и только у 2% причиной является неодонтогенная инфекция, когда распространение микрофлоры в ЧЛО происходит гематогенным, лимфогенным и контактным путем из других анатомических областей.  В развитии острого гнойно-воспалительного заболевания челюстно-лицевой области существует несколько теорий (инфекционно-эмболическая или сосудистая теория [Бобров А. А. , 1889; Лексер, 1894], аллергическая теория [Дерижанов С. М. , 1940; Снежко Я. М. , 1951 и тд;], нервно-рефлекторная теория [Семенченко Г. И. , 1958] и тд;).  В последние годы отмечено, что в механизме развития микробного воспаления важная роль принадлежит сенсибилизации организма, в основе которой лежит выработка специфических антител в ответ на постоянное поступление в ткани антигенов, какими являются условно-патогенные и непатогенные микробные клетки, а также продукты их жизнедеятельности. В большинстве случаев развитие острых воспалительных процессов происходит на фоне существования хронических очагов одонтогенной инфекции, при обострении хронического воспалительного процесса. Одним из важных факторов, способствующих началу обострения, является повышение суммарного повреждающего эффекта (вирулентности) микрофлоры. Это обусловлено повышением патогенных свойств бактерий в данной ассоциации или увеличением количества микробов. Это наблюдается в случае нарушения оттока экссудата из очага хронической инфекции, таким образом, увеличивается количество микробов и продуктов их жизнедеятельности в очаге, возрастает давление экссудата, что приводит к распространению инфекционного начала за пределы демаркационной зоны. Распространению инфекции за пределы демаркационной зоны могут способствовать повреждения соединительно-тканой капсулы при травме или оперативном вмешательстве. Как правило, развитие одонтогенных флегмон ЧЛО на фоне существующих очагов хронической инфекции происходит после физического или эмоционального переутомления, переохлаждения, перегревания, а также после перенесенных заболеваний, особенно инфекционных.  При нарушении микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов в зоне воспаления происходит снижение резистентности тканей к инфекции. Причина возникновения нарушения микроциркуляции – непосредственное повреждение эндотелия капилляров комплексами антиген-антитело, которые фиксируются на клеточных мембранах, а затем фагоцитируются нейтрофильными лейкоцитами. В результате повреждения клеток освобождаются лизосомальные ферменты, медиаторы воспаления и происходит активация кинин-калликреиновой системы. Образующиеся медиаторы влияют на тонус и проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, реологические свойства крови, состояние свертывающей и фибринолитической систем. Повышается коагуляционный потенциал в виде гиперкоагуляции, гиперфибриногенемии с депрессией фибринолитической системы, нарастанием толерантности плазмы к гепарину. Ухудшение реологических свойств крови и замедление скорости объемного кровотока может быть причиной внутрисосудистого свертывания крови с полным или частичным нарушением микроциркуляции. Нарушение микроциркуляции может быть вызвано сдавлением сосудов воспалительным инфильтратом или экссудатом.

 Формирование абсцесса начинается с серозной инфильтрации подкожной жировой клетчатки, которая быстро расплавляется с образованием гнойного экссудата. Развитие флегмоны лица начинается с нарушений микроциркуляции, отёка и образования серозного, а затем гнойного выпота в толще жировой клетчатки.

При гнилостно-некротическом характере поражения происходит образование сливных зон некроза, расплавления фасциальной и мышечной ткани с выраженными некробиотическими изменениями.

Таким образом, тяжесть воспалительного процесса и объем поражения зависят от вирулентности и токсичности микроорганизмов, их количества, реактивности организма и степени трофических расстройств.

 Больные с воспалительной патологией составляют от 40 до 60% пациентов, обращающихся за стационарной стоматологической помощью. Среди них подавляющее большинство (60-80%) страдает флегмонами лица и шеи.

В 3-28% случаев флегмоны ЧЛО и шеи имеют тенденцию к прогрессированию процесса, что нередко приводит к развитию таких грозных осложнений, как медиастинит, сепсис, менингит, менингоэнцефалит, тромбоз вен лица и синусов головного мозга, представляющих угрозу для жизни больного.

Смертность при распространенных флегмонах лица и шеи составляет от 28 до 50%.

 Топографо-анатомическая классификация.  Абсцессов и флегмон клетчаточных пространств.  Челюстно-лицевой области.  I. Абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств, прилежащих к верхней челюсти:  А. Поверхностные:  • Подглазничная область,.  • Щечная область.  Б. Глубокие:  • Подвисочная ямка,.  • Крылонебная ямка.  II. Абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств, прилежащих к нижней челюсти:  А. Поверхностные:  • Подчелюстная,.  • Подподбородочная,.  • Околоушно-жевательная.  Б. Глубокие:  • Подъязычная (челюстно-язычный желобок),.  • Крыловидно-нижнечелюстная.  III. Абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств, куда процесс распространяется по протяжению:  А. От верхней челюсти:  1. Поверхностные:  1) Скуловая,.  2. Глубокие:  1) Височная,.  2) Глазница.  А. От нижней челюсти:  1. Поверхностные:  1) Позадичелюстная область.  2. Глубокие:  1) Окологлоточная,.  2) Корень и спинка языка.  К абсцессам относятся: — клыковой ямки, — челюстно-язычного желобка, — языка.  IV. Флегмона дна полости рта разделяют на флегмоны подъязычных областей, флегмоны собственно дна полости рта.

 По тяжести течения болезни больных с флегмонами условно делят на 3 группы (А. А. Тимофеев 2007):

 1-я (легкая) – больные с флегмонами локализованными в одной анатомической области;  2-я (средней тяжести)- больные с флегмонами, локализованными в двух и более анатомической областях;

 3-я – тяжелобольные с флегмонами мягких тканей дна полости рта, шеи, половины лица, а также, сочетание флегмоны височной области с подвисочной и крылонёбной ямками.

 Диагноз абсцесс или флегмона ЧЛО (челюстно-лицевой области) является клиническим и устанавливается на основании жалоб больного и анамнеза заболевания, визуального осмотра, клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований.  • Большое значение в установлении правильного диагноза имеет тщательно собранный анамнез.  Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4).

Общие принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

26123

1. Лечение больных с ГВЗ ЧЛО является комплексным и включает: хирургическое пособие, адекватное дренирование раны, антимикробную терапию, дезинтоксикационную терапию, санацию и местное лечение гнойной раны, корригирующую иммунотерапию, устранение нарушений функций жизненно важных органов, общеукрепляющее и физиотерапевтическое лечение. 

Лечение в таком объеме может проводиться только в стационарных условиях отделений и клиник челюстно-лицевой хирургии, где возможен также своевременный и полноценный контроль за течением и лечением заболевания, его прогнозирование и выявление осложнений. 

2.

Хирургический метод лечения при абсцессах и флегмонах ЧЛО является основным и заключается в проведении первичной хирургической обработки гнойной раны: вскрытие гнойно-воспалительного очага и эвакуация гноя, некрэктомия, создание условий для широкого оттока и лекарственное воздействие на рану. При одонтогенных ГВЗ ЧЛО в хирургическое пособие обязательно включают удаление причинного зуба, являющегося источником одонтогенной инфекции.

Вскрытие гнойно-воспалительного очага осуществляется на всем протяжении в зависимости от его локализации наружным или внутриротовым доступом, обеспечивающим более короткий и безопасный путь к нему, путем послойного рассечения тканей (кожи, подкожной клетчатки, платизмы и фасций — при наружном доступе или слизистой оболочки, подслизистого слоя и надкостницы — при внутриротовом доступе), расслоения мышц (мимических, височной, челюстно-подъязычной и др.) или их отсечения (височной, внутренней крыловидной, собственно жевательной), с обязательным учетом косметических требований (разрез проводят по естественным кожным складкам, с сохранением ветвей лицевого нерва и направления мимических мышц) и сохранением крупных сосудов, нервов и выводных протоков больших слюнных желез. 

Все абсцессы вскрывают под местным обезболиванием, применяя инфильтрационную или проводниковую анестезию (1-2% растворы тримекаина, лидокаина, септонеста, ультракаина и др.). 

Флегмоны, как правило, вскрывают под общим обезболиванием, используя внутривенный наркоз (сомбревин, кетамин, фентанил с дроперидолом и др.), а при флегмонах дна полости рта, сосудисто-нервного пучка шеи и полифлегмонах — комбинированный эндотрахеальный наркоз с ИВЛ. 

Внутриротовым доступом игнорируют больных с:

  • флегмонами подглазничной, щечной и височной областей, крылонебной ямки и подвисочного пространства; 
  • абсцессами поднадкостничными (челюстей), твердого и мягкого неба, языка, подъязычного валика и челюстно-язычного желобка. 
  • При острых одонтогенных остеомиелитах челюстей поднадкостничные абсцессы вскрывают разрезом по переходной складке преддверия рта, длиной 3-4 см (на протяжении 3 зубов, включая причинный), рассекая слизистую оболочку, подслизистый слой и надкостницу до кости, и затем тупо их раздвигая до обнажения кортикальной пластинки челюсти. 
  • Наружным доступом оперируют больных с: 
  • флегмонами лобной, височной, скуловой, щечной, околоушной, подбородочной областей; орбиты, век, губ; поджевательного, крыловидно-челюстного, окологлоточного пространств, дна полости рта, корня языка, подподбородочной и поднижнечелюстной областей, сосудисто-нервного пучка шеи; 
  • фурункулами, карбункулами и абсцессами (неодонтогенными) ЧЛО. 

3. Дренирование гнойной раны осуществляется после вскрытия абсцесса или флегмоны, эвакуации гноя и промывания гнойного очага антисептическими растворами (3% раствор перекиси водорода, 1:5000 фурацилина, 0,02% раствор хлоргексидина и др.) под давлением (с помощью шприца).

При абсцессах и поверхностных флегмонах для дренирования ран используют резиновые выпускники из перчаточной резины, марлевые турунды с гипертоническим раствором (10% раствор хлорида натрия) или их сочетание, а также асептические повязки, пропитанные гипертоническим раствором.

Их смену производят, как правило, 1 раз в сутки с обязательным промыванием гнойной раны антисептическими растворами.

При вскрытии абсцессов и флегмон внутриротовым доступом после дренирования ран больным назначают ирригации полости рта 6-8 раз в сутки растворами 1:5000 фурацилина, 1% пищевой соды, перманганата калия (розового), шалфея и др. 

Для дренирования гнойной раны могут применяться углеродные адсорбенты, вводимые в рану в виде гранул, вата, плетеные изделия из углеродного волокна или волокнистый абсорбент «Актилен», который на 1 г массы удерживает до 13 г раненого экссудата, а также гидрофильные мази на основе полиэтиленгликолей (леворсинол, левосин и др.). 

При вскрытии глубоких флегмон необходимо использовать объемные дренажи (ПХВ-трубки от систем внутривенного введения растворов в количестве не менее 2 шт.), которые обеспечивают при пассивном дренировании более эффективное отделение гнойного экссудата из раны, чем резиновые выпускники и марлевые турунды.

Кроме того, через концы ПХВ-трубок осуществляют промывание, гнойной раны антисептическими растворами во время перевязок (1—2 раза и сутки), а при тяжелом течении ГВЗ — обеспечивают активное дренирование гнойной раны (вакуум-дренирование, фракционный или постоянный раневой диализ антисептическими растворами с одновременным отведением промывных вод). 

4. Антимикробная терапия занимает важное место в лечении ГВЗ ЧЛО. Она является этиотропной и включает, прежде всего, применение антибиотиков, воздействующих на аэробную и анаэробную микрофлору. 

До получения антибиотикограмм назначают: при острых одонтогенных остеомиелитах челюстей, осложненных абсцессами, пенициллин по 0,5-1 млн ЕД 6 раз в сутки, внутримышечно в сочетании с метронидазолом (трихополом) по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь в течение 5 дней или пенициллин меняют на линкомицин по 600 мг 2 раза в сутки.

При флегмонах ЧЛО — пенициллин 1 млн ЕД 6 раз в сутки в сочетании с гентамицином по 80 мг 3 раза в сутки внутримышечно с метронидазолом по 500 мл 2 раза в сутки внутривенно. При тяжелом течении флегмон (полифлегмонах) показано внутривенное введение антибиотиков (пенициллин 10 млн ЕД. и др.

) уже во время наркоза и проведения операции (вскрытие флегмон). 

В предложенных схемах антибактериальной терапии, успешно применяемых в течение многих лет в клинике при наличии финансовых возможностей можно назначать более эффективные препараты: полусинтетические пенициллины (ампициллин, пентриксил, оксациллин, карбепициллин, метициллин, ампиокс и др.), цефалоспорины (кефзол, цефамезин, цефазолин, цефобид, клафоран и др.), которые обладают широким спектром действия и резистентны к пенициллиназе. 

Если курс лечения антибиотиками превышает 5 дней, то необходимо назначать противогрибковые препараты: нистатин, леворин.

После получения антибиотикограммы проводят коррекцию применяемых препаратов с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам. 

В состав комплексной терапии ГВЗ ЧЛО включают применение анальгетиков (анальгин, баралгин, трамал, парацетамол и др.) и гипосенсибилизирующих препаратов (супрастин, димедрол, пипальфен, тавегил, диазолин и др.

) по общепринятым схемам, а также антиоксидантов (5% раствор унитиола 50 мг на 10 кг массы тела больного на одно введение, 5% раствор аскорбиновой кислоты в дозе 100 мг на введение и 10% раствор токоферола ацетата из расчета 100 мг на одно введение).

Антиоксиданты вводят внутримышечно, сочетанно, 3-4 раза в сутки в течение 3-4 дней. 

В тех случаях, когда ГВЗ ЧЛО осложнились тромбозом и тромбофлебитом вен лица (чаще лицевой вены), назначают антикоагулянтную терапию: препараты, уменьшающие агрегацию и адгезию тромбоцитов: ацетилсалициловая кислота, амидопирин по 0,5 г 3 раза в сутки и др.

; реополиглюкин 400 мл 2 раза в сутки, антикоагулянты прямого (гепарин по 5000 ЕД 2 раза в сутки подкожно или по 5000 ЕД 4 раза в сутки внутривенно) и непрямого действия (неодикумарин, пелентан, фенилин).

Данная терапия проводится под строгим ежедневным контролем времени свертывания крови и показателей коагулограммы. 

5. Интенсивную терапию с целью детоксикации и коррекции изменений сердечно-сосудистой, дыхательной и др. систем организма назначают больным с момента их поступления в стационар при распространенных ГВЗ и их осложнениях, сопровождающихся тяжелым течением и выраженной интоксикацией (гипертермия, гиперлейкоцитоз и др.).

Она предполагает в/в введение (капельно) следующих препаратов: гемодез, неокомпенсан (200—400 мл), реополиглюкин, реоглюман (400 мл), 5-10% растворы глюкозы (400-1000 мл) с инсулином, 0,9% раствор натрия хлорида (400 мл), 4% раствор гидрокарбоната натрия (100-200 мл), растворы витаминов группы В и С, а также по показаниям глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизалон), диуретические средства (фуросемид, лазикс) и сердечные гликозиды (коргликон, строфантин). 

При флегмонах дна полости рта, окологлоточного и крыловидно-челюстного пространств и корня языка, когда больные лишены возможности самостоятельно принимать пищу, показано парентеральное питание с введением белковых гидролизатов (гидролизин, гидролизат казеина, аминопептид до 400 мл) и жировых эмульсий (липофундин, интралипид — 10% раствор 10-20 мл в сутки).

Интенсивная инфузионная терапия проводится под динамическим контролем водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния и газов крови, белкового и углеводного обмена, а также функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, для чего применяют клинические, лабораторные и специальные методы обследования и при непосредственном участии врача анестезиолога-реаниматолога.

6. Местное лечение гнойной раны играет важную роль в комплексном лечении больных с ГВЗ ЧЛО. Оно направлено на устранение агрессии и предотвращение распространения гнойно-воспалительного процесса, снижение вирулентности микрофлоры, более быстрое очищение гнойной раны, повышение ее репаративной регенерации, что проводится в зависимости от фаз раневого процесса.

Для этого в фазе воспаления применяются:

  • операция — вскрытие абсцесса и флегмоны; 
  • дренирование гнойной раны (см. выше); 
  • иссечение нежизнеспособных тканей (некроэктомия) при гнойно-некротических процессах (целлюлитах, миозитах и фасциитах), что обеспечивает снижение интоксикации и устраняет питательную среду для патогенной микрофлоры; 
  • обработка гнойной раны низкочастотным ультразвуком, благодаря чему проходит механическая санация раны от патологического содержимого, фонофорез лекарственных препаратов в околораневые ткани и нормализация микроциркуляции; 
  • гипербарическая оксигенация (ГБО), которая устраняет в организме и очаге воспаления гипоксию и обладает тромболитическим и противоотечным действием. Ее абсолютным показанием являются ГВЗ, вызванные неспорообразующей анаэробной инфекцией. Однако, как показывает клинический опыт, ГБО эффективна только в тех случаях, когда полностью вскрыт гнойный очаг и осуществляется его адекватное дренирование; 
  • протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин) в растворе и иммобилизованные на коллагене и полисахаридах (коллапор, аубазинор);
  • антиоксидантны (олифен и аскорбиновая кислота), иммобилизованные на хонсуриде, а также иммобилизованный карназин, влияющие на местные клеточные защитные реакции и пролиферативный процесс в гнойной ране; 
  • поверхностно-активные вещества (растворы хлоргексидина) и пенстранты (димексид), повышающие чувствительность микрофлоры к антимикробным препаратам и действующие сами как бактериостатические и бактерицидные средства. Их применяют для промывания гнойных ран во время перевязок; 
  • повышение концентрации антимикробных препаратов в очаге воспаления путем: обкалывания его антибиотиками (по типу инфильтрационной анестезии), селективного внутриартериального введения антибиотика через поверхностную височную артерию в систему наружной сонной артерии, а также электрофореза антибиотиков. 
  1. В фазе регенерации применяют:
  • лекарственные средства, стимулирующие регенеративные процессы в ране и способствующие росту грануляций и эпителизации (кератопластические); 
  • бальзам Вишневского; 
  • мази метилурациловую, солкосерил; 
  • масло шиповника, масло облепихи и др. 

Этому способствует и физиотерапевтическое лечение: излучение низкоэнергетического гелийнеонового лазера и электромагнитное поле УВЧ, назначаемые по общепринятым методикам. 

Гнойные раны ЧЛО, как правило, заживают самостоятельно вторичным натяжением с удовлетворительным косметическим результатом.

Однако при больших и зияющих ранах, наблюдаемых после вскрытия флегмон дна полости рта, сосудисто-нервного пучка шеи и полифлегмон, на них накладывают ранние вторичные швы в период их гранулирования.

Такие швы показаны и больным с высокими эстетическими требованиями, имеющими раны другой локализации ЧЛО.

7. Профилактика одонтогенной инфекции. Основу профилактики одонтогенных инфекций составляет плановая санация полости рта — комплекс организационных, диагностических и лечебных мероприятий, регулярно проводимых врачами-стоматологами и направленных на раннее выявление и устранение очагов одонтогенной инфекции терапевтическими и хирургическими методами.

В настоящее время имеются объективные трудности для ее проведения даже в организованных коллективах (детсадах, школах, вузах и т. д.).

Однако каждому человеку необходимо 2 раза в год обращаться к врачу-стоматологу для осмотра полости рта, в ходе которого будут выявлены прежде всего пораженные зубы и составлен план их лечения (при кариесе, пульпите зубов — пломбирование, периодонтитах зубов, околокорневых кистах — эндодонтическое лечение зубов, резекция верхушек корней, удаление зубов и т. д.). От качества эндодонтического лечения зубов зависит сохранение, ликвидация или трансформация в другую нозологическую форму очага одонтогенной инфекции. 

Важным фактором профилактики ГВЗ ЧЛО является личная гигиена полости рта, выполняемая пациентами регулярно и тщательно с применением лечебно-профилактических зубных паст.

К основным мероприятиям гигиены полости рта относятся качественная чистка зубов, которая проводится 2 р/с (утром и вечером) после приема пищи и обеспечивает удаление мягкого налета, микроорганизмов и остатков пищи; массаж десен и воздействие лекарственных препаратов, содержащихся в зубной насте, на твердые ткани зуба и слизистую оболочку полости рта. По данным Ю. А. Федорова (1980), кариес встречается значительно чаще у лиц, которые не чистят зубы. 

В комплекс профилактических мероприятий следует включить повышение противоинфекционной резистентности организма с помощью закаливания, физкультуры, ведения здорового образа жизни и полноценного питания.

Рекомендуется диета с оптимальным содержанием белков, витаминов А, В, С, D, солей кальция, фосфора и фтора, направленная на реминерализацию эмали и дентина зубов.

Большое значение отводится широкой и активной санитарно-просветительной работе, целью которой является повышение санитарно-гигиенической культуры населения, качества и уровня рациональной личной гигиены полости рта, что также способствует профилактике одонтогенной инфекции.

Прохватилов Г.И.

Опубликовал Константин Моканов

Флегмона: 6 принципов лечения после оперативного вмешательства и 8 грозных осложнений заболевания

Флегмона – это гнойный процесс в жировой клетчатке, не имеющий четких границ и склонный к распространению на окружающие ткани. Возбудителем чаще всего является золотистый стафилококк. Флегмона проявляется общим недомоганием и интоксикацией, значительным повышением температуры тела, резкой болезненностью при движениях и пальпации пораженной области.

Поверхностная флегмона характеризуется прощупыванием плотного инфильтрата, который, постепенно размягчаясь, превращается в заполненную гноем полость. Диагноз устанавливается на основании клинической картины. Лечение флегмоны проводится путем ее вскрытия и дренирования, применения протеолитических ферментов и ранозаживляющих мазей.

https://www.youtube.com/watch?v=AowGZp4Mh9k

Флегмона – разлитое гнойное, реже гнилостное воспаление в жировой клетчатке. Его характерной особенностью является отсутствие четких границ. Флегмона может быстро распространяться по клетчаточным пространствам, переходя на мышцы, сухожилия, кости и другие структуры.

Может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других гнойных процессов (сепсиса, абсцесса, карбункула). Лечением флегмон в области лица занимаются хирурги-стоматологи. Лечение флегмон в области туловища и конечностей находится в ведении гнойных хирургов.

Лечение вторичных флегмон, развившихся на фоне перелома или раны мягких тканей, осуществляется травматологами.

Флегмона

Непосредственной причиной гнойного процесса в подавляющем большинстве случаев являются патогенные микроорганизмы, которые проникают в клетчаточные пространства непосредственно через рану или ссадину либо по лимфатическим или кровеносным сосудам. Чаще всего флегмона развивается под действием золотистого стафилококка, второе место по распространенности занимает стрептококк.

Возникновение флегмоны может быть обусловлено и другими микроорганизмами. Так, например, у детей младшего возраста флегмона иногда провоцируется гемофильной бактерией.

При укусе собаки или кошки в ткани проникает Pasturella multocida, которая может вызывать флегмону с очень коротким инкубационным периодом (4-24 часа).

А в результате ранения, полученного во время работы с домашней птицей, свиньями, морскими рыбами или моллюсками, причиной флегмоны может стать бактерия Erysipelothrix rhusiopathiae.

Чаще всего бактерии проникают в подкожную клетчатку через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Кроме того, возбудители инфекции могут попадать в клетчаточное пространство гематогенным или лимфогенным путем из какого-то очага инфекции (например, при тонзиллите, фурункулезе, кариесе).

Возможно также контактное распространение воспаления при прорыве гнойного очага (например, абсцесса или карбункула). В отдельных случаях флегмона может вызываться не болезнетворными микроорганизмами, а химическими веществами.

Так, развитие гнойного воспаления в подкожной клетчатке возможно при введении под кожу бензина, керосина, скипидара и т. п.

  • Вероятность возникновения флегмоны увеличивается при снижении защитных функций организма, которое может быть обусловлено истощением, иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция), хроническими заболеваниями (сахарный диабет, болезни крови, туберкулез) или хроническими интоксикациями (алкоголизм, наркомания).
  • При всех перечисленных состояниях наблюдается более тяжелое течение и быстрое распространение флегмоны, что обусловлено невозможностью организма противостоять инфекции.
  • Вероятность заражения, особенности течения флегмоны и чувствительность к лекарственным препаратам также обусловлены видом и штаммом микроорганизма.

Характер и особенности развития флегмоны определяются особенностями жизнедеятельности бактерии, вызвавшей гнойный процесс. Так, стрептококки и стафилококки вызывают гнойное воспаление. А при заражении гнилостным стрептококком, вульгарным протеем и кишечной палочкой возникает гнилостная флегмона.

  1. Самые тяжелые формы флегмоны развиваются в результате жизнедеятельности облигатных анаэробов – бактерий, которые размножаются в отсутствие кислорода.
  2. К числу таких микроорганизмов относятся неспорообразующие (бактероиды, пептострептококки, пептококки) и спорообразующие анаэробы (клостридии), которые характеризуются чрезвычайной агрессивностью, высокой скоростью разрушения тканей и тенденцией к быстрому распространению воспаления.
  3. Хроническая форма флегмоны (деревянистая флегмона) вызывается маловирулентными штаммами таких микроорганизмов, как дифтерийная палочка, стафилококк, паратифозная палочка, пневмококк и др.
  4. В зависимости от характера разрушения тканей в гнойной хирургии выделяют серозную, гнойную, некротическую и гнилостную форму флегмоны.
  5. С учетом локализации флегмоны подразделяются на подкожные, межмышечные, подфасциальные, забрюшинные, межорганные, флегмоны клетчатки средостения, флегмоны шеи, кисти, стопы.
  6. Если гнойное воспаление развивается в клетчаточных пространствах вокруг какого-либо органа, его наименование образуется из латинского названия воспаления данного органа и приставки «пара», означающей «около» или «вокруг».

Примеры: воспаление клетчатки вокруг почки – паранефрит, воспаление клетчатки вокруг прямой кишки – парапроктит, воспаление клетчатки в области малого таза (рядом с маткой) – параметрит и т. п.

При бурном течении флегмона может выходить за рамки одной анатомической области и распространяться на соседние, захватывая одновременно, например, область ягодиц, бедро и промежность или кисть и предплечье.

Для острого процесса типично быстрое начало с повышением температуры до 39-40°С и выше, симптомами общей интоксикации, жаждой, резкой слабостью, ознобом и головной болью. При поверхностной флегмоне в зоне поражения появляется отек и краснота. Пораженная конечность увеличивается в объеме, определяется увеличение регионарных лимфатических узлов.

В процессе пальпации флегмоны выявляется резко болезненное, неподвижное, горячее на ощупь образование без четких границ. Кожа над ним лоснится.

Движения болезненны, боль также усиливается при перемене положения тела, поэтому пациенты стараются как можно меньше двигаться. В последующем в области воспаления возникает участок размягчения – полость, заполненная гноем.

Гной может либо прорываться наружу с образованием свища, либо распространяться на соседние ткани, вызывая их воспаление и разрушение.

Для глубоких флегмон характерно ранее появление и более яркая выраженность общих симптомов – гипертермии, слабости, жажды, озноба. Отмечается быстрое ухудшение состояния, возможна одышка, снижение артериального давления, частый слабый пульс, головная боль, уменьшение мочеотделения, синюшность конечностей и желтушность кожных покровов.

Вне зависимости от расположения (глубокая или поверхностная) острая флегмона быстро прогрессирует, захватывая все новые участки жировой клетчатки, а также расположенные рядом анатомические образования, и сопровождается тяжелой интоксикацией. Выделяют пять форм острой флегмоны.

  • Серозная флегмона. Развивается на начальном этапе. Преобладает серозное воспаление: в области пораженного участка скапливается экссудат, клетки жировой клетчатки инфильтрируются лейкоцитами. Клетчатка приобретает студенистый вид и пропитывается водянистой мутной жидкостью. Граница между больными и здоровыми тканями практически не выражена. В последующем серозная форма может переходить в гнойную или в гнилостную.
  • Гнойная флегмона. Наблюдается гистолиз (расплавление тканей с образованием гноя), в результате чего образуется мутный, беловатый, желтый или зеленый экссудат. Из-за расплавления тканей при данной форме флегмоны часто наблюдается образование язв, свищей и полостей. При неблагоприятном течении гнойной флегмоны воспаление распространяется на соседние ткани (мышцы, кости, сухожилия), которые вовлекаются в гнойный процесс и также подвергаются разрушению. Гной распространяется по «естественным футлярам» — подфасциальным пространствам и сухожильным влагалищам. Мышцы приобретают грязновато-серую окраску, пропитываются гноем и не кровоточат.
  • Гнилостная флегмона. Характеризуется разрушением тканей с образованием газов с неприятным запахом. Ткани при такой флегмоне приобретают грязно-коричневую или темно-зеленую окраску, становятся скользкими, рыхлыми и разрушаются, превращаясь в полужидкую мажущуюся массу. Гнилостный распад тканей обуславливает тяжелую интоксикацию.
  • Некротическая флегмона. Характерно образование очагов некроза, которые в последующем либо расплавляются, либо отторгаются, оставляя после себя раневую поверхность. При благоприятном течении флегмоны область воспаления ограничивается от окружающих здоровых тканей лейкоцитарным валом, а в дальнейшем – грануляционным барьером. Воспаление локализуется, на месте флегмоны формируются абсцессы, которые либо вскрываются самостоятельно, либо дренируются оперативным путем.
  • Анаэробная флегмона. Наблюдается распространенный серозный воспалительный процесс с возникновением обширных участков некроза и выделением из тканей пузырьков газа. Ткани темно-серые, со зловонным запахом. При пальпации определяется крепитация (мягкий хруст), обусловленный наличием газа. Ткани вокруг очага воспаления приобретают «вареный» вид, покраснение отсутствует.

Хроническая флегмона может развиться при низкой вирулентности микроорганизмов и высокой сопротивляемости организма больного. Сопровождается возникновением очень плотного, деревянистого инфильтрата. Кожные покровы над областью воспаления синюшные.

Диссеминация инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам может стать причиной развития тромбофлебита, лимфангита и лимфаденита. У некоторых пациентов выявляется рожистое воспаление или сепсис. Возможно возникновение вторичных гнойных затеков. Флегмона лица может осложняться гнойным менингитом.

При распространении процесса на близлежащие мягкотканные и костные структуры может развиваться гнойный артрит, остеомиелит, тендовагинит, при поражении плевры – гнойный плеврит и т. д.

Одним из опаснейших осложнений флегмоны является гнойный артериит – воспаление артериальной стенки с ее последующим расплавлением и массивным артериальным кровотечением.

Данное заболевание представляет опасность для жизни, требует экстренной госпитализации. В процессе лечения действует строгое правило: при наличии гноя необходима его эвакуация, поэтому основным лечебным мероприятием является хирургическое вмешательство – вскрытие и дренирование гнойного очага.

Исключением из общего правила является начальный этап флегмоны (до формирования инфильтрата). В этом случае операция не проводится. Пациентам назначают тепловые процедуры (соллюкс, грелки, согревающие компрессы), УВЧ-терапию или компрессы с желтой ртутной мазью (повязка по Дубровину).

Одновременное использование УВЧ и ртутной мази противопоказано.

Наличие высокой температуры и сформировавшегося инфильтрата является показанием к оперативному лечению флегмоны даже при отсутствии явной флюктуации в очаге поражения. Вскрытие и дренирование области воспаления позволяет уменьшить напряжение тканей, улучшить тканевый обмен и создать условия для эвакуации воспалительной жидкости.

Хирургическое вмешательство выполняют под общим наркозом. Вскрытие флегмоны проводят широким разрезом. При этом, чтобы обеспечить хороший отток гноя, широко рассекают не только поверхностные, но и глубокие ткани. После отхождения гнойной жидкости полость промывают и дренируют резиновыми выпускниками, трубками или полутрубками.

На рану накладывают повязки с гипертоническим раствором или водорастворимыми мазями, содержащими антибиотики. Мази на вазелинланолиновой и жировой основе (синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, неомициновая, тетрациклиновая мази и пр.

  • ) на ранних этапах не показаны, поскольку они затрудняют отток раневого содержимого.
  • Для того чтобы ускорить отторжение омертвевших участков, применяют специальные некролитические средства – протеолитические ферменты (протеазы, химотрипсин, трипсин) или мази с содержанием ферментов.
  • После очищения раневой полости используют мазевые повязки.

Для стимулирования регенерации применяют троксевазиновую и метилурациловую мазь, для защиты грануляционной ткани от повреждения – мази на жировой основе, для предотвращения повторного инфицирования – водорастворимые мази. В фазе эпителизации и рубцевания наносят шиповниковое и облепиховое масло. При длительно незаживающих ранах и обширных дефектах выполняют дермопластику.

Одновременно с местным лечением проводится консервативная терапия, направленная на повышение защитных сил организма, борьбу с инфекцией и интоксикацией. Пациенту назначают постельный режим. Пораженному участку по возможности придают возвышенное положение.

Обезболивающие средства обычно вводят внутримышечно. Всем больным обязательно проводят антибиотикотерапию. Препараты подбирают с учетом чувствительности возбудителя. При анаэробных флегмонах внутримышечно или подкожно применяют противогангренозные сыворотки.

Для регуляции кислотно-щелочного состояния крови и нейтрализации токсинов внутривенно вводят раствор уротропина, для улучшения тонуса сосудов – раствор хлористого кальция. Для улучшения питания сердечной мышцы применяют раствор глюкозы внутривенно.

При необходимости применяют препараты, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы (кофеин и т. д.). Назначают обильное питье, внутривенную инфузионную терапию, витаминотерапию, общеукрепляющие средства и иммуномодулирующие препараты.

Антибиотикотерапию продолжают вплоть до ликвидации острого воспаления.

Прогноз определяется обширностью поражения, характером гнойного процесса, общим состоянием здоровья пациента и временем начала лечения. При позднем обращении, развитии осложнений возможен летальный исход.

После выздоровления часто наблюдается грубое рубцевание, возможны внешние дефекты, нарушение функции пораженного сегмента. Профилактика флегмоны заключается в предупреждении травм, обработке ран и ссадин, своевременном лечении очагов инфекции (кариозных зубов, фурункулов, пиодермии и пр.).

При возникновении первых признаков воспаления и малейшем подозрении на флегмону следует немедленно обращаться к врачу.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector