Аллергический ринит: 5 видов, симптомы, 4 подхода к лечению

https://pixabay.com/photos/allergy-medical-allergic-allergen-1738191/

Аллергический насморк (он же ринит) относится к огромной группе заболеваний, которые объединяет обязательный контакт с аллергеном, предшествующий проявлению болезни. Это означает, что первая встреча с причинным веществом пройдёт без какого-либо нарушения самочувствия. Организм во время неё знакомится с веществом и «готовится» к следующей встрече.

Он вырабатывает специальные антитела — IgE, которые, связываясь с определёнными клетками слизистой оболочки (тучные клетки) полости носа, ждут следующего контакта с провоцирующим агентом. Когда это происходит, аллерген соединяется сразу с двумя соседними молекулами IgE, связывая их в единый комплекс.

Запускается цепь патологических процессов: активируются тучные клетки, из них выходят активные вещества, запускается неинфекционное воспаление. Именно на этой стадии появляются типичные жалобы на затруднение носового дыхания, частое чихание, обильные жидкие выделение из носа, зуд и жжение в нём.

Среди подавляющего числа пациентов известно две формы аллергического ринита: сезонный (развивается в определённое время года) и круглогодичный. Но это не полная классификация. Согласно ВОЗ выделяют интермитирующий и персистирующий аллергические риниты.

Учитывая особенности течения и клиники поллиноза в разных регионах России, наиболее полная и удобная классификация выглядит следующим образом.

• Сезонный.
• Круглогодичный аллергический ринит:
  • интермитирующий;
  • персистирующий.
• Профессиональный аллергический ринит.

Основные симптомы

Подавляющее число пациентов с аллергическим ринитом предъявляют жалобы на: затруднение носового дыхания, обильные прозрачные неокрашенные выделения из носа, жжение в носу и чихание. Возникают они после непосредственного взаимодействия специфических частиц на слизистой оболочке полости носа с причинным аллергеном.

Если аллергическая реакция развивается на бытовые аллергены (клещи домашней пыли, шерсть животных, плесень и другие), можно выявить ухудшение состояния в утренние часы (в отличие от вазомоторного ринита, когда жалобы усиливаются в вечернее время).

https://pixabay.com/photos/animals-alergy-beautiful-black-2939615/

Нередко аллергический ринит сочетается с такими заболеваниями, как бронхиальная астма, полипозный риносинусит, аллергический конъюнктивит. В таком случае на вышеперечисленные накладываются симптомы заболеваний-компаньонов: затруднение вдоха и/или выдоха, одышка, полипы в носу, зуд в глазах, слезотечение и другие.

Методы лабораторной диагностики аллергического ринита

Для постановки правильного диагноза помимо опроса и осмотра врачи используют ряд специфических методов исследования.

К ним относятся:

• риноцитограмма;
• аллерген-специфические методы: кожные пробы, определение общего и аллерген-специфических IgE, провокационные тесты.

Риноцитограмма

Цитологическое исследование клеточного состава слизистой полости носа (риноцитограмма) широко используется в повседневной практике. Применяется в основном для дифдиагностики аллергического и вазомоторного ринитов и заключается в микроскопии клеток, полученных со слизистой носовых раковин.

Метод быстр и безопасен, но из-за особенностей забора материала может быть малоинформативен. Иногда достаточно непросто взять нужное количество клеток для получения достоверных результатов. В день взятия анализа не следует использовать никаких местных препаратов в виде капель, спреев, мазей, растворов, гелей и им подобных.

Главный метод выявления причинных аллергенов. Самой современной их разновидностью являются пробы уколом (прик-тест), когда на кожу наносят по капле известных аллергенов и прокалывают её тонкой иглой. При наличии специфических IgE в месте нанесения причинного аллергена на кожу через 10-15 минут будет припухлость, покраснение и зуд.

Более ранним вариантом кожного теста были скарификационные пробы, когда кожа не прокалывалась иглой, а царапалась. Они хоть и более чувствительны, но менее специфичны. При их применение часто имели место ложноположительные результаты.

Определение концентрации общего и аллерген-специфических IgE в крови используется в случае сомнительных кожных проб, невозможности их применения или когда аллерген не выявлен при наличии очевидной клиники. Результаты данного метода обязательно нужно сравнивать с данными прик-теста, ведь наличие отдельных IgE в сыворотке ещё не означает наличие проявлений заболевания.

https://pixabay.com/illustrations/lab-doctor-medicine-engineering-4080186/

Внутриносовой провокационный тест

Внутриносовой провокационный тест проводят в самом конце диагностики для уточнения значимости выявленного аллергена в клинике аллергического ринита. Заключается он в нанесении раствора с триггерным (пусковым) аллергеном на слизистую носа в разных концентрациях. Оценивается при какой концентрации и как сильно проявились симптомы заболевания.

• Кожные и провокационные пробы проводятся только в специально обустроенных кабинетах и обученным медицинским персоналом!
• Ни один из существующих методов не способен полностью излечить аллергический ринит.
• Основу лечения аллергического насморка на сегодняшний день составляют:

• предупреждение контакта с аллергенами и обучение больных;
• медикаментозная терапия: местная и системная;
• специфическая иммунотерапия;
• хирургическое лечение.

Предупреждение контакта с аллергенами и обучение больных

Одно из самых первых и важных мероприятий в лечении и профилактике аллергических заболеваний. Но при этом одно из самых трудновыполнимых. Главное условие успешного лечения — это правильное и быстрое определение причинного фактора (аллергена). Когда причина известна, гораздо проще ограничить с ней контакт.

Для разных аллергенов рекомендации будут отличаться, но есть несколько универсальных правил.

1. Вести дневник симптомов.
2. Регулярно орошать полость носа тёплым солевым раствором.
3. Пользоваться маской, респиратором или индивидуальным назальным фильтром при повышенном содержании аллергена в воздухе.
4. Регулярно делать влажную уборку в жилище (минимум 2 раза в неделю).
5. Заменить бельё на гипоаллергенное, использовать наматрасники, синтетические подушки и одеяла.
6. Свести к минимуму количество пылесборников: ковров, мягких игрушек, тяжёлых занавесок.
7. По возможности избавиться от домашних животных.
8. Не посещать цирки, зоопарки, питомники.
9. Не допускать роста плесневых грибов.
10. Не употреблять в пищу продукты, содержащие плесневые грибы: сыр с голубой плесенью, кисломолочные продукты, пиво, копчёности, шампанское.
11. Не разводить комнатные растения.
12. Не бывать в помещениях с повышенной влажностью: подвалах, погребах.

https://pixabay.com/photos/plant-pollen-pollination-flower-692141/

Это лишь небольшой список общих рекомендаций для больных аллергическим ринитом.

Медикаментозная терапия

Такая терапия больных с атопией (аллергией) делится на местную и системную. Причём топические (наносимые локально) средства по своей эффективности часто не уступают системным.

Для купирования симптомов аллергического ринита используют следующие препараты:

• антигистаминные (противоаллергические) препараты;
• глюкокортикостероиды (гормоны);
• кромоны;
• сосудосуживающие препараты (деконгестанты);
• антилейкотриеновые препараты;
• антихонинергические средства и моноклональные анти-IgE-антитела (для ознакомления: препараты недостаточно изученные или отсутствующие на Российском рынке).

Группа	Местные препараты	Системные препараты
ПротивоаллергическиеПротивоаллергические+ сосудосуживающие	Азеластин Аллергодил Аллергодил С Гистимет Виброцил Риноцил Клариназе	I поколения: Клемастин, Хлоропирамин, Димедрол, Фенкарол, Диазолин, Фенистил.II поколения: Семпрекс, Зиртек, Кестин, Лоратадин, Телфаст, Эриус, Левоцетиризин
Глюкокортикостероиды	Тафен Назаль; Насобек, Беконазе; Фликсоназе, Назарел, Назофан; Назонекс, Морезон, Морис; Авамис	Преднизолон, Гидрокортизон, Дексаметазон, Кеналог
Стабилизаторы мембран тучных клеток	Ломузол, Кромогексал, Кропоз, Кромосол	Кетотифен, Кромогликат натрия
Деконгестанты	Назол, Називин, Ксилин, Галазонин, Отривин, Нафазолин
Антилейкотриеновые препараты	—	Монтелукаст, Зафирлукаст
Анти-IgE-антитела	Омализумаб
Антихолинергические препараты	Атроназе, Назовент

При аллерген-специфической иммунотерапии пациенту вводят аллерген, постоянно повышая его дозу. Это необходимо когда невозможно предотвратить взаимодействие с аллергеном. Метод приводит к уменьшению чувствительности больного к провоцирующему фактору и считается высокоэффективным. Проводится только врачом, владеющим реанимационными навыками в случае развития анафилактической реакции.

https://pixabay.com/photos/inhaler-breath-asthma-breathing-2520471/

Хирургическое лечение

К хирургическому лечению при поллинозе прибегают нечасто и только в случае сочетания аллергического ринита с анатомическими деформациями или чрезмерного разрастания внутриносовых структур.

Народные методы

Любые народные методы не приносят ожидаемого эффекта, а в случае аллергии на пыльцу цветущих растений, могут даже навредить.

Прогноз

Аллергический ринит относится к хроническим заболеваниям. Полное излечение в современных условиях невозможно. В случае вовремя поставленного диагноза, адекватно подобранной терапии можно добиться чёткого контроля над симптомами. А после курса специфической иммунотерапии эффект может сохраняться на протяжении нескольких лет.

При сочетании аллергического ринита с бронхиальной астмой или другими общими заболеваниями прогноз несколько ухудшается и добиться латентного (спокойного) течения сложнее. В таком случае требуется тесная совместная работа пациента и доктора на протяжении долгого времени пока, наконец, симптомы аллергии не будут взяты под контроль.

Профилактика обострений

Аллергический ринит, как и другие хронические заболевания, протекает волнообразно: ремиссия сменяется обострением симптомов и наоборот. Чтобы продлить периоды затишья от пациента требуется много усилий и терпения.

Мероприятия по профилактике контакта с различными аллергенами включают огромное число пунктов и являются темой отдельной статьи. Соблюдение всех рекомендаций зачастую невозможно или так сложно, что многим пациентам это не под силу. И многие делают выбор в пользу периодического лечения, нежели жизни в изоляции и страхе.

При кажущейся «пустяковости» диагноза лечение аллергического ринита порой вызывает огромные трудности. Даже взрослым пациентам порой сложно объяснить важность профилактики, добиться от них сотрудничества. С детьми добиться понимания ещё сложнее.

Важно создание образовательных программ для больных с респираторными аллергозами, где будут подробно рассматриваться частные вопросы, остающиеся недосказанными или недопонятыми на амбулаторном приёме.

1. Подробная профилактика при каждом конкретном аллергене.
2. Как лечить аллергический ринит при сопутствующих заболеваниях?
3. Подбор индивидуального лечения.
4. Диагностика и лечение аллергического насморка у детей.
5. Обучение пациентов правильному использованию местных препаратов.
6. Беседы с психологом и психотерапевтом.
7. Ведение беременных пациенток и масса других вопросов, которые больные не имеют возможности задать в рамках времени, отведённого на амбулаторный приём.

Вопрос создания подобных «школ» в России давно витает в воздухе, но пока остаётся открытым. Распространителем всей необходимой информации для пациентов по-прежнему остаётся доктор амбулаторного звена.

Литература

1. Лопатин А. С. Ринит: руководство для врачей. — М.: Литтера, 2010. — 424 с.: илл. — (Практические руководства).
2. Лопатин А. С. Рациональная фармакотерапия заболеваний уха, горла, носа, 2016 г. — 512 с.
3. Гущин И. С.

   Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль//М.: Фармарус Принт, 1998.

4. Лопатин А. С. Ирригационная терапия в ринологии// Рос. ринол. 2004; 3: 25-30.
5. Рязанцев С. В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита: пособие для врачей. — СПб.

   : РИА-АМИ, 2003. — 47 с.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(3

Аллергический ринит — причины заболевания. Лечения, таюлектки и капли от Аллергического ринита

Эксперты ВОЗ отмечают рост аллергических заболеваний во всем мире, в структуре которых одно из ведущих мест занимает аллергический ринит. Распространенность аллергического ринита в России по разным регионам варьирует от 12,7 до 24%.

Симптомы аллергического ринита, характерные для этого заболевания:

1. Ринорея – гиперсекреция и вытекание слизи из носовых отверстий.
2. Чихание, особенно по утрам. Наблюдается в виде приступов или отдельных пароксизмов.
3. Ощущение жжения и зуда в носу.
4. Расстройство носового дыхания из-за заложенности носа, ночной храп, искажение тембра голоса.
5. Дисфункция обонятельного анализатора.
6. При хроническом течении заболевания к основным симптомам присоединяются добавочные, которые обусловлены непрерывным вытеканием слизи из носа, ухудшением дренажа носовых пазух и закупоркой слизистой пробкой евстахиевой трубы:
7. Покраснение, мацерация кожных покровов кончика носа, носогубного треугольника.
8. Кровотечения из носа, связанные с истончением слизистой носа и повышенной ломкостью капилляров.
9. При евстахеите – шум, гул в ушах, болезненность при глотании.

Кроме симптомов, типичных для аллергического ринита, изменяется общее состояние пациента. Формируется астенический синдром, проявляющийся: слабостью, утомляемостью, быстрой сменой настроения, головными болями, адинамией, плохим сном.

Аллергический ринит у ребенка диагностируют с 3-4 лет при появлении типичных симптомов болезни в виде ринореи, приступов чихания, отсутствие свободного дыхания носом.

Патология развивается и у грудничков, и даже в период новорожденности. Основной симптом – затрудненное дыхание через нос, вызванное отечностью слизистой носовых раковин.

Из-за этого у ребенка происходит нарушение акта сосания, малыш становится беспокойным, отказывается от груди, плохо спит.

Помимо аллергического ринита, наблюдаются другие признаки аллергической настроенности организма: увеличение шейных лимфоузлов, шелушение кожи за ушами, появление сыпи. Ребенка беспокоит срыгивание, вздутие живота, кишечные колики.

С возрастом ребенок, страдающий аллергическим ринитом, приобретает характерный внешний вид:

верхняя губа не прикрывает зубной ряд;

1. патологический прикус;
2. нос опухший;
3. губы покрыты трещинами;
4. лицо пастозное;
5. около глаз – темные круги;

6. аллергический «тик» – ребенок часто непроизвольно морщит нос из-за зуда.

У детей происходят нарушения в психоэмоциональной сфере: раздражительность, обидчивость, рассеянность внимания, трудности с усвоением учебного материала.

Аллергический ринит и аденоиды у детей часто соседствуют друг с другом. Аденоидами называют разрастание лимфоидной ткани носоглоточной миндалины, расположенной в слизистой глотки у выхода носовых раковин. При гипертрофии она перекрывает вход в носоглотку, препятствуя нормальной циркуляции воздуха. Клиническая картина сходна с проявлениями аллергического ринита: отсутствие носового дыхания, заложенность носа.

3 степени развития аденоидных вегетаций:

• I – миндалины увеличена незначительно, затруднение дыхания возникает только при физической нагрузке. Психосоматическое развитие ребенка не страдает.
• II – выход из носовых раковин перекрыт на 2/3. Ребенок редко дышит носом, так как воздух практически не проходит через узкую щель в носовых раковинах. Начинаются осложнения в виде синуситов, отитов. Нижняя челюсть выдвигается вперед, рот постоянно приоткрыт, во время сна – храп.
• III – гипертрофированная миндалина полностью перекрывает вход в носоглотку. Дыхание только через рот. За счет гипоксии мозга у ребенка наблюдается задержка психомоторного развития. Деформируется лицевой отдел черепа, твердое небо выглядит в виде арки («готическое» небо), нижняя челюсть увеличивается, зубной ряд искривлен.

При аллергическом рините у взрослых выраженность клинической картины зависит от стадии патологического процесса.

• Стадия
• Особенности симптомов
• Вазомоторная
• Появляются первые признаки увеличения проницаемости капилляров слизистой – присутствуют эпизоды заложенности носа.
• Вазодилатация

• Расширяются капилляры слизистой носовых пазух.
• Хронический отек
• Сохраняется сильная отечность слизистой носа, что обуславливает симптомы:
• Стойкая заложенность носа
• Невозможность носового дыхания
• Низкий эффект или полное отсутствия действия при лечении сосудосуживающими средствами.
• Гиперплазия
• Сильная заложенность.
• Гипертрофические процессы слизистой.
• Пролиферация полипов.
• Ухудшение обоняния и вкусовых ощущений.
• Возможность формирования отитов.

Круглогодичный аллергический ринит наблюдается у пациентов, обладающих повышенной чувствительностью к следующим видам аллергенов:

• Бытовые: клещи домашней пыли, химические соединения различных чистящих средств, парфюмерия, косметика.
• Дермальные: частицы и продукты жизнедеятельности насекомых (тараканы), чешуйки кожи и шерсть животных, корм для рыбок и птиц, фрагменты перьев при пользовании подушками с наполнителями из пуха и перьев.
• Аллергический ринит, развивающийся у лиц, профессии которых предполагают тесное соприкосновение с аллергенами: работники химических предприятий, ветврачи, медицинский персонал и другие.

Круглогодичный аллергический ринит не подвержен сезонным колебаниям, симптомы присутствуют постоянно с разной степенью выраженности, что зависит от стадии заболевания – ремиссия или обострение. Симптомы обусловлены отеком стенок носовых ходов, что ведет к стойкой заложенности носа. Выделяемый из носа секрет вязкий, обоняние снижено.

Сезонный аллергический ринит вызывается цветением растений. В центральных регионах европейской части России цветение происходит в следующие периоды вегетации растений:

• Весной разносится пыльца листовых деревьев.
• В начале лета – цветут злаковые культуры.
• Ранняя осень – дикорастущие травы.

Симптомы возникают периодично (в сезон цветения) в виде аллергической реакции на действие определенного аллергена и прекращаются, когда он исчезает. Клиника более яркая и выраженная, чем при круглогодичной форме ринита: обильное слизисто-серозное отделяемое из носа, приступообразное чихание, зуд в носу, конъюнктивит, светобоязнь, слезотечение.

Рекомендации специалистов при аллергическом рините сводятся к максимальному уменьшению связи пациента с потенциально опасными аллергенами.

Освободить квартиру от лишних вещей, в которых скапливается пыль.

1. Убрать из домашнего обихода ковры, пледы, перьевые и пуховые подушки, мягкие игрушки.
2. Частая влажная уборка помещения, применение специальных воздухоочистителей с фильтрами HEPA значительно снижает содержание пыли во вдыхаемом воздухе.
3. Использование бытовой химии с гипоаллергенными свойствами.
4. Отказаться от курения, а также оградить других членов семьи от вдыхания табачного дыма.
5. При аллергическом рините, спровоцированном вредностями на производстве – смена места работы.
6. Сократить время нахождение на свежем воздухе, не посещать парки и лесные массивы в сезон цветения.
7. При сезонном рините рекомендовано в пик цветения отправляться в другие климатические зоны.
8. После возвращения домой, рекомендуется принять душ, переодеться в другую одежду, промыть слизистые носоглотки.
9. Не заводить домашних животных.
10. На период цветения следует герметично закрывать окна и двери квартиры.

11. Не применять косметику на основе растительных экстрактов.

Аллергический ринит – это заболевание, народное лечение при котором аллергологи считают недопустимым. Аллергия – это патологически измененная реакция иммунной системы при повышенной чувствительности организма к какому-то веществу – антигену. Аллергия запускает сложнейший механизм клеточного и гуморального иммунитета, в реализации которого участвуют сотни биологически активных веществ. Не существует доказательств, подтверждающих пользу тех или иных рецептов народных целителей, а вот реальный вред от их применения, врачи часто регистрируют в своей практической деятельности. Следует понимать, что все лекарственные растения отличаются мощным аллергизирующим действием и их использование в лечении людей, которые и так сенсибилизированы, может привести к тяжелым последствиям, вплоть до анафилактического шока.

Признаки аллергического ринита проявляются в формировании у детей характерного аллергического габитуса: всегда приоткрытый рот, одутловатое лицо с темными кругами под глазами, нарушенное строение лицевой части черепа (высокий свод твердого неба в виде дуги, аномальный прикус, деформация зубного ряда).

У взрослых из-за частого почесывания на спинке носа образуется поперечная кожная складка, у преддверия носа кожа гиперемирована и воспалена. В период обострения глаза краснеют, слезятся.

Лечение аллергического ринита у взрослых и детей комплексное и включает немедикаментозные и медикаментозные методы.

Немедикаментозный способ лечения – это мероприятия, призванные ликвидировать (снизить) численность антигенов, вызывающих аллергию, в среде обитания. Так, при аллергии на шерсть животных лечение будет неэффективным, если не убрать животное из квартиры. Часто полное исключение контакта с аллергеном невозможно по разным причинам.

Интраназальные глюкокортикоиды снимают воспаление, уменьшают отек слизистой, за счет чего ослабляется выраженность симптомов. Препараты кромоглициевой кислоты (кромоны) тормозят фазы аллергической реакции и снижают гиперактивность слизистой в выработке секрета. Антигистаминные средства блокируют синтез гистамина, при этом быстро проходят зуд и приступы чихания.

Обоснованность назначения антигистаминных средств системного действия решается индивидуально и зависит от тяжести течения заболевания, возраста больного.

Деконгестанты (сосудосуживающие) препараты влияют на тонус сосудов.

Патогенетическая или аллергоспецифическая иммунная терапия (АСИТ). Суть метода состоит во введении в организм (внутрикожно, эндоназально, сублингвльно) минимальных доз аллергена с поэтапным увеличением дозы.

Главное достоинство этого метода состоит в том, что он воздействует не на отдельные симптомы, а изменяет сам характер реагирования организма на причинный аллерген.

Лечение проводится только в стационаре врачом-аллергологом.

Капли, спреи, лекарства от аллергического ринита назначаются взрослым и детям старше 5-6 лет.

• Азеластин – интраназальный спрей с антигистаминным действием. Лечение продолжается до полугода до снижения выраженности симптомов.
• Кромогексал – дозированный спрей для носа, после достижения терапевтического эффекта уменьшают частоту применения до поддерживающей профилактической дозы.
• Ломузол выпускается в виде капель и назальных спреев. Используется в комплексном лечении аллергических ринитов и как профилактическое средство.
• Фликсоназе – быстро начинает действовать (через 2-3 часа), безопасен при длительном использовании, не вызывает привыкания, отсутствуют побочные эффекты.
• Альдецин – глюкокортикоид местного действия. Применяется в виде ингаляций в нос взрослым и детям старше 12 лет.
• Бенарин – назальный глюкокортикоид в виде капель. Назначают взрослым при тяжелом течении аллергического насморка.
• Назаваль – препарат на основе целлюлозы, выпускается в виде спрея. При нанесении на слизистую носа образуют микропленку, которая препятствует контакту с аэроаллергенами. В основном применяется как профилактическое средство перед сезоном цветения растений.

Антигистаминные препараты в таблетках: Супрастин, Тавегил помимо противоаллергического обладают и успокаивающим действием на нервную систему. Они показаны детям для улучшения сна и снижения возбудимости. Взрослым рекомендуются препараты нового поколения: Зиртек, Эриус, Кларитин, у которых отсутствует седативный эффект.

Аллергический ринит по МКБ-10 относится к заболеваниям дыхательной системы и имеет код J30.0.

Аллергический ринит – может ли перейти в астму?

Аллергический ринит и астма разные клинические проявления одного и того же патологического процесса в организме – повышенной сенсибилизации к аллергенам. Если не лечить аллергический ринит, то со временем тяжесть и выраженность симптоматики усилится, воспаление перейдет на бронхи, спровоцировав развитие бронхиальной астмы.

Аллергический ринит – можно ли заниматься спортом?

Легкое течение аллергического ринита на фоне лечения допускает занятия видами спорта, не связанными с переохлаждением и сильными физическими нагрузками. При выраженной симптоматике: отсутствие носового дыхания, ринорея – интенсивное физическое перенапряжение противопоказано.

Аллергический ринит, бывает ли температура?

Температура при аллергическом рините не повышается. Это является отличием от инфекционных ринитов (бактериальных, вирусных), которые протекают на фоне острых респираторных заболеваний, и сопровождаются другими симптомами (лихорадка, кашель, боль в горле).

Аллергический ринит отрицательно влияет на физическое, эмоциональное состояние человека, на профессиональную и социальную активность. Ранняя диагностика, грамотное медикаментозное лечение, в том числе с применением аллергоспецифической иммунной терапии, делают возможным оптимизировать уровень жизни пациента и не допустить развития осложнений.

Аллергический ринит. Клинические рекомендации

•  Аллергический ринит
•  Персистирующий аллергический ринит
•  Интермиттирующий аллергический ринит
•  Сезонный аллергический ринит
•  Круглогодичный аллергический ринит
•  Поллиноз

Список сокращений

1. АГ – антигистаминные препараты
2. АД — атопический дерматит
3. АЗ – аллергические заболевания
4. АК – аллергический конъюнктивит
5. АКР – аллергическая крапивница
6. АПК – антиген-презентирующая клетка
7. АСИТ – аллерген-специфическая иммунотерапия
8. БА — бронхиальная астма.

9. ГКС – глюкокортикостероид
10. ИЛ — интерлейкин
11. ИНГКС – интраназальный глюкокортикостероид
12. КАР — круглогодичный аллергический ринит
13. КР – клинические рекомендации
14. МКБ 10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения
15. ЛС – лекарственные средства
16. ОАС – оральный аллергический синдром
17. ОНП – околоносовые пазухи
18. РКИ – рандомизированные клинические исследования
19. САР — сезонный аллергический ринит
20. ФАТ – фактор активации тромбоцитов
21. ЦНС – центральная нервная система
22. ARIA – Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – Аллергический ринит и его влияние на астму, международный согласительный документ
23. CD – кластеры дифференцировки
24. Fc?RI – высокоафинный рецептор к IgE
25. Fc?RII – низкоафинный рецептор к IgE
26. Н1 – гистаминовые рецепторы – рецепторы гистамина первого типа
27. IgE – иммуноглобулин класса Е
28. Th1 – Т-лимфоциты хелперы 1-го типа
29. Th2 – Т-лимфоциты хелперы 2-го типа

Термины и определения

Аллергический ринит (АР) — заболевание, характеризующееся наличием иммунологически обусловленного (чаще всего IgE-зависимого) воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляющееся ежедневно в течение не менее часа двумя и более симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Аллергический ринит (АР) — заболевание, характеризующееся наличием иммунологически обусловленного (чаще всего IgE-зависимого) воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляющееся ежедневно в течение не менее часа двумя и более симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией.

1.2 Этиология и патогенез

Основными этиологическими факторами АР являются:

— Пыльца растений. АР, обусловленный сенсибилизацией (повышенной чувствительностью) к аллергенам ветроопыляемых растений носит название поллиноза или сенной лихорадки. Для каждого региона существует свой календарь пыления (цветения) растений, который зависит от климатогеографических особенностей.

Для средней полосы России выделяют три основных периода цветения аллергенных растений: весенний (апрель-май) – связан с пылением деревьев (береза, ольха, орешник, дуб и др.), ранний летний (июнь-середина июля) – связан с цветением злаковых или луговых трав (тимофеевка, овсяница, ежа, райграс, костер, рожь, мятлик и др.

), поздний летний – осенний (середина июля-сентябрь) – с цветением сорных: сложноцветных (подсолнечник, полынь, амброзия) и маревых (лебеда) [1-3].

— Аллергены клещей домашней пыли (видов Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae), эпидермальные аллергены (кошки, собаки, лошади и т. д.), реже — библиотечной пыли, плесневых грибков, тараканов.

Хотя споры грибов и аллергены клещей домашней пыли относятся к круглогодичным аллергенам, их количество в окружающем воздухе также зависит от времени года.

Таким образом, персистирующий АР может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками [1-3].

При АР аллергическое воспаление обусловлено развитием аллергической реакции немедленного типа (IgE-опосредованной). Попадая в организм, аллерген фрагментируется в антиген-презентирующих клетках (АПК) до упрощенных пептидов, которые затем представляются этими клетками Т-клеткам-помощникам (Th2-клеткам).

Тh2-клетки, в свою очередь, активизируясь, продуцируют ряд лимфокинов, в частности интерлейкин-4 (ИЛ-4) (и/или альтернативную молекулу – ИЛ-13), ИЛ-5, 6, 10;  а также экспрессируют на своей поверхности лиганд для CD40 (CD40L или CD154), что обеспечивает необходимый сигнал для В-клетки к ее дифференцировке в плазматическую клетку-продуцент IgE.

Молекула аллерген-специфического IgE фиксируется на имеющих к ним очень высокое сродство специализированных рецепторах Fc?RI, расположенных на клетках-мишенях 1 порядка (тучных клетках слизистых оболочек и соединительной ткани, и базофилах), а также низкоаффинных Fc?RII, экспрессирующихся на поверхности В-лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и, возможно, Т-лимфоцитов.

При повторном поступлении аллерген связывается IgE-антителами, фиксированными на поверхности клеток-мишеней, что вызывает цепь биохимических превращений мембранных липидов (патохимическую фазу), следствием которых является секреция преформированных медиаторов, таких как гистамин, и образование новых (метаболиты арахидоновой кислоты (простагландина D2, сульфидопептидные лейкотриены C4, D4, E4), фактора активации тромбоцитов (ФАТ), активация плазменных кининов [4] .

Высвобождаемые в тканях медиаторы, воздействуя на рецепторы органов-мишеней, индуцируют патофизиологическую фазу атопической реакции: повышение сосудистой проницаемости и отек ткани, сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизистых желез, раздражение периферических нервных окончаний.

Эти изменения составляют основу быстрой (ранней) фазы аллергической реакции, развивающейся в течение первых минут после действия аллергена (симптомы со стороны слизистой носа: зуд, чихание, водянистые выделения из носа, со стороны слизистой бронхов: бронхоспазм, отек слизистиой, повышение секреции мокроты).  Наряду с прямым действием, медиаторы аллергической реакции стимулируют нервные окончания парасимпатических нервов, несущих импульсы в ЦНС, и стимулируя высвобождение ацетилхолина в тканях (легких, усугубляя вызванный медиаторами аллергии спази гладких мышц бронхов, конъюнктиве глаз (назо-окулярный рефлекс) [5].

Подготовка миграции клеток из сосудов в ткань обеспечивается изменением кровотока в микрососудах и экспрессией молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах. Последовательное участие в процессе молекул адгезии и хемокинов приводит к инфильтрации тканей базофилами, эозинофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками, клетками Лангерганса.

После активации они также секретируют проаллергические (провоспалительные) медиаторы, что формирует позднюю (или отсроченную) фазу аллергической реакции (через 4-6 часов, симптомы со стороны слизистой носа: заложенность носа, назальная гиперреактивность, аносмия, со стороны слизистой бронхов: гиперреактивность бронхов, обструкция) [4].

Для накопления в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительное время, поэтому цитокины Т-лимфоцитов (Тh2-профиля) вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах.

Принято считать, что изменения в клеточном составе за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th2-клеток и поддержания активности тучных клеток во время поздней фазы аллергического ответа имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа и бронхов.

На таком измененном фоне последующие воздействия аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы. Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа и бронхов у больных АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям (резкие запахи, изменение температуры окружающей среды и т.п.).

В основе неспецифической тканевой гиперреактивности также могут лежать конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, нарушение рефлекторных реакций, сосудистые и микроциркуляторные изменения [4].

1.3 Эпидемиология

Распространенность АР в разных странах мира составляет 4-32%, в России – 10-24%. Обращает на себя внимание низкий уровень обращаемости больных АР на ранних стадиях заболевания и поздняя диагностика. Чаще всего заболевание дебютирует в первой половине жизни. Многолетние эпидемиологические исследования показывают прогрессирующий рост числа лиц, страдающих АР [1-3].

У 50-90% больных АР сочетается с аллергическим конъюнктивитом, особенно это характерно для пациентов с сезонными проявлениями АР. АР является фактором риска развития бронхиальной астмы (БА).

По данным разных авторов 30-50% больных АР страдают атопической БА, в то же время 55-85% больных БА отмечают симптомы АР.

В некоторых случаях развитие АР предшествует дебюту БА, в других – оба заболевания начинаются одновременно [1-3, 6-7].

1.4 Кодирование по МКБ-10

• J30 — вазомоторный и аллергический ринит
• J30.1 —  аллергический ринит, вызванный пыльцой растений
• J30.2 — другие сезонные аллергические риниты
• J30.3 — другие аллергические риниты

J30.4 — аллергический ринит неуточненный.

1.5 Классификация

Современная классификация АР представлена двумя вариантами.

В России чаще используется классификация, согласно которой АР подразделяется на сезонный, круглогодичный и профессиональный. Данная классификация представлена в Согласительном документе Европейской го пересмотра [6-8].

А) Сезонный аллергический ринит (академии аллергологии и клинической иммунологии (2000 г.) и соответствует МКБ-10-САР) вызывает пыльца растений.