| Анорексия — это не игра, не клуб, к членам которого можно присоединиться. Только тогда, когда ею заболеваешь, осознаешь, какие несчастья, страдания и опасности несет с собой эта болезнь. Жюстин «Этим утром я решила перестать есть» |
1. Что такое нервная анорексия? 
2. Каковы причины нервной анорексии?
Главным пусковым механизмом для анорексии и других пищевых расстройств является стресс, он может быть вызван событиями, которые случаются с кем угодно и когда угодно. Среди них:
Но почему некоторые люди, переживая такие ситуации, заболевают анорексией, а другие — нет? Причин множество.
Это и врожденные особенности личности (гиперчувствительность, ранимость, склонность к навязчивым мыслям), семейные ценности (если кто-то среди близких уделяет большое внимание внешности и заботам о фигуре).
И, конечно, генетическая предрасположенность к зависимостям вообще (например, у кого-то из родственников была алкогольная или иная зависимость).
- Также в основе анорексии лежат глубокие психологические проблемы, которые формируются в возрасте 3-6 лет:
- — низкая самооценка (иногда может внешне компенсироваться высокомерием);
- — потребность постоянно сравнивать себя с другими, чтобы ощутить свою значимость;
- — неумение осознавать свои истинные желания, замена их «правильными» и «нужными»;
- — непреклонность, негибкий взгляд на мир, перфекционизм;
- — неумение переживать негативный опыт, страх ошибки, страх выбора;
- — неумение справляться с ответственностью.
Таким образом, можно сказать, что нервная анорексия — заболевание мультифакторное. Это заболевание трудно поддается лечению. Среди факторов, ухудшающих прогноз лечения анорексии специалисты называют неоднократные госпитализации, значительную потерю веса к моменту установления диагноза, сложные отношения в семье, позднее начало и длительное течение болезни.
3. Как понять, что у меня анорексия?
Диагноз «анорексия» ставится в следующих случаях:
При обращении за медицинской помощью, для уточнения диагноза и стадии заболевания врач может назначить:
— лабораторные анализы. Общий анализ крови, анализ крови на уровень глюкозы, а также на гормоны щитовидной железы.
— другие методы диагностики. Наиболее распространенные – гастроскопия, электрокардиограмма, рентген, компьютерная томография головы.
— консультации узких специалистов. Показаны осмотры: эндокринолога, кардиолога, гастроэнтеролога, женщинам – гинеколога.
Во время осмотра пациента, кроме взвешивания и опроса, врач рассчитывает так называемый индекс массы тела. Его нормальное значение – 18-25 кг/м2. При значениях ниже нормы делается вывод о недостаточной массе тела.
4. Чем опасна анорексия?
5. Как понять, что у моего ребенка анорексия?
У детей анорексия чаще всего возникает на фоне различных нарушений невротического характера. К появлению проблем в раннем детском возрасте приводит неправильное воспитание, недостаток внимания, а также чрезмерная опека.
Негативно сказываются на аппетите ребенка регулярное употребление сладостей, а также нерациональный и нерегулярный прием пищи в течение дня.
Довольно часто недуг усугубляется на фоне насильственного склонения ребенка к приему пищи при отсутствии аппетита. В таком случае процесс кормления сопровождается рвотой, истериками и еще большим отвращением малыша к еде.
Врачи не рекомендуют использовать различные ухищрения, обман и поощрения для того, чтобы всеми возможными и невозможными способами накормить любимое чадо.
Основные проявления анорексии у детей:
Со временем у ребенка вырабатывается условный рефлекс – тошнота или позывы на рвоту при виде нежелаемой еды.
Официальная статистика говорит о том, что анорексией намного чаще страдают дети в обеспеченных семьях, где их окружают чрезмерной опекой и заботой.
6. Что делать, если у ребенка анорексия?
Чтобы справиться с проблемой, родителям следует полностью исключить насильственное кормление, не использовать всевозможные ухищрения и приемы, чтобы обмануть ребенка и заставить съесть положенную порцию.
Также специалисты советуют:
Лечение лекарственными препаратами проводится исключительно при тяжелых формах анорексии, при задержках умственного или физического развития, расстройствах невротического характера.
7. Как предупредить анорексию?
Предупредить заболевание не всегда просто, так как часто его причиной становятся самые близкие потенциальному больному люди.
Первыми признаками анорексии являются отказ от приема пищи и потеря в весе, хотя, если человек прячет пищу или вызывает рвоту после ее принятия, это не сразу становится явным. Заставлять его есть обычно бесполезно — необходимо проявлять такт и сочувствие, и, если голодание продолжается, нужно обратиться к врачу.
Чем раньше оказывается медицинская помощь, тем выше шанс избежать значительной потери веса и больше надежд на полное выздоровление без госпитализации, которая сама по себе вызывает дополнительный стресс.
8. Как помочь близкому человеку с анорексией?
Очень часто и взрослые, а тем более дети, страдающие пищевыми зависимостями, отрицают, что у них проблемы, и отказываются лечиться. В этом случае родственникам нужно самим проконсультироваться со специалистом по пищевым зависимостям (психологом или психотерапевтом). Кстати, доказано, что именно семейная терапия является наиболее эффективным методом лечения анорексии у подростков.
Отголоски анорексии даже после выздоровления сопровождают человека всю жизнь. У «бывших больных анорексией» могут сохраниться определенные ритуалы, связанные с питанием.
Например, они разрезают пищу на определенное количество кусков, ведут подсчет калорий (при нормальном весе), избегают богатой углеводами или жирной пищи, помешаны на приготовлении еды «здоровыми» способами.
Но странности есть у всех нас. Главное, чтобы они не угрожали жизни!
9. Как избавиться от анорексии? 
9. Как не допустить рецидива анорексии в будущем? 
Анорексия – не безобидное явление, а серьезный недуг, который может приводить к необратимым физиологическим процессам в организме и даже летальному исходу. Поэтому очень важно вовремя распознать проблему. Только своевременная помощь и адекватное лечение дадут возможность избежать тяжелых последствий и вернуть человека, страдающего анорексией, к полноценной жизни.
Психолог ФБУЗ «Центр гигиенического образования населения» Роспотребнадзора — Гришина Татьяна Александровна: 8 (499) 241 85 50
Анорексия и кахексия в паллиативной помощи: практические рекомендации для врачей — Про Паллиатив
Синдром анорексии/кахексии – комплекс метаболических процессов, который зачастую развивается на поздних стадиях онкологических и других хронических заболеваний, нарушая качество жизни и повышая смертность.
Часто встречается при раке ЖКТ, головы и шеи, легких, простаты, СПИДе, ХОБЛ, сердечно-сосудистой недостаточности. Кахексия является причиной 20% смертей в онкологии.
Характеризуется потерей скелетных мышц и жировой ткани, не компенсируемой стандартной нутритивной поддержкой. Вызывает тревогу у больных и ухаживающих за ними лиц.
Патогенез
Рис. 1. Патогенез кахексии при онкологических заболеваниях
Причины
Анорексия
- Некупированные симптомы, которые усиливают анорексию: боль, одышка, депрессия, тошнота, рвота, запор, дисфагия, изжога, гастрит, беспокойство, побочное действие лекарств.
- Проблемы полости рта: сухость во рту, проблемы с протезами, стоматит, кандидоз, изъязвления слизистой.
- Запахи: грибковые поражения кожи, фистулы, запахи пищи, недержание.
- Задержка опорожнения желудка: локальное заболевание, автономная нейропатия, что вызывает раннее насыщение и рвоту непереваренными остатками пищи.
Кахексия
Два основных механизма развития кахексии: уменьшение количества потребляемой пищи (анорексия) и аномальный метаболизм как результат действия веществ, продуцируемых опухолевыми клетками или клетками организма в рамках противоопухолевого ответа. Это приводит к хроническому воспалению, подтверждаемому повышением С-реактивного белка в сыворотке крови, уровень которого отражает степень и скорость потери массы тела.
Рис. 2. Стадии развития кахексии
Стадии развития кахексии представлены на рисунке 2. Первые две ‒ прекахексия и кахексия ‒ носят обратимый характер.
Кахексия становится трудноразрешимой при лечении пожилых пациентов с саркопенией и онкологическими заболеваниями головы и шеи в терминальной стадии.
Такие пациенты физически не могут есть в связи с дисфагией, вызванной ростом или предшествующим лечением опухоли (хирургия, радио- или химиотерапия). Степень выраженности анорексии/кахексии возможно оценить с помощью шкалы Эдмонтона (см. Приложение 1). Отличительные признаки различных синдромов, связанных с недостаточностью питания, представлены в таблице 1.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика синдромов потери веса
Медикаментозное лечение
Лекарственную терапию (см. Приложение 2) назначают для улучшения качества жизни больных, однако она имеет ограниченный эффект. Стимуляторы аппетита могут увеличить количество потребляемых калорий, некоторым пациентам с анорексией их можно назначать с этой целью. При использовании стимуляторов необходим тщательный контроль и отмена при отсутствии эффекта.
Кортикостероиды:
- преднизолон 15–40 мг п/о утром или
- дексаметазон 2–6 мг п/о утром.
Установлен их быстрый положительный, но краткосрочный эффект на аппетит, улучшение обычно наступает в течение двух-трех недель.
Могут также снизить тошноту, улучшить общее состояние, добавить энергии, но не оказывают прямого влияния на нутриционный статус пациента.
Если нет эффекта в течение недели ‒ отменить; при наличии положительного действия ‒ снизить до минимальной эффективной дозы; при уменьшении эффекта ‒ отменить.
Применение кортикостероидов не продлевает жизнь в сравнении с группой плацебо, а является, скорее, средством улучшения качества жизни.
Прогестагены (например, мегестрола ацетат / Мегейс):
- стартовая доза 80–160 мг п/о каждое утро в течение месяца;
- при слабом ответе ‒ удваивание дозы;
- максимальная доза 800 мг п/о в течение 24 ч, нет данных об оптимальной дозе.
Улучшают аппетит и увеличивают вес онкобольных. Эффект развивается более медленно, чем у стероидных препаратов, в течение нескольких недель, но он более длительный. Чаще назначают пациентам с прогнозом жизни более трех месяцев.
При приеме более трех недель снижение дозы проводить постепенно во избежание супрессии надпочечников.
Учитывая очень низкое соотношение между положительным эффектом и риском в случае приема прогестагенов, их использование нужно тщательно контролировать, в особенности у пациентов с иными, помимо рака или СПИДа, заболеваниями.
Прокинетики:
- метоклопрамид/Церукал 10 мг п/о 3 р/д за полчаса до еды или
- домперидон/Мотилиум 10–20 мг п/о (меньше побочных эффектов) 3 р/д за полчаса до еды.
Назначают при быстрой насыщаемости, задержке опорожнения желудка, гастропарезе, тошноте. Нет доказательных данных о том, что прокинетики улучшают нутриционный статус пациента с тяжелой стадией кахексии или с рефрактерной кахексией.
Антиконвульсанты:
- габапентин/ Конвалис 100–300 мг 2 р/д;
- прегабалин/Лирика 25–75 мг 2 р/д;
- карбамазепин/Финлепсин 100–200 мг 2 р/д;
- ТЦА амитриптилин 5–20 мг 3 р/д;
- миртазапин/Ремерон 15 мг на ночь с возможным постепенным повышением дозы до достижения оптимального клинического эффекта, обычно эффективная доза составляет 15–45 мг/24 ч, способствует набору веса, повышает аппетит, снижает депрессию, улучшает сон.
Средства, в меньшей степени используемые для улучшения аппетита:
НПВС:
- ибупрофен 400 мг п/о 3 р/д или
- индометацин 50 мг п/о 2 р/д;
- целекоксиб/Целебрекс 100 мг п/о 2 р/д.
Прием НПВС улучшает аппетит, замедляет потерю веса путем уменьшения воспалительного действия цитокинов. Индометацин продлевает сроки жизни в сравнении с плацебо, целекоксиб способствует набору веса, увеличению индекса массы тела, улучшает качество жизни.
- мелатонин, 20 мг перед сном, оказывает аналогичное действие, воздействуя на циркулирующий в крови фактор некроза опухоли ФНО-α;
- омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты нормализуют метаболизм и стабилизируют вес: 2,2 г ЕРА (эйкозанпентаеновая кислота) и DHA (докозагексаеновая кислота).
В настоящее время не существует утвержденного протокола медикаментозной терапии для раковой кахексии. Лечение анорексии/кахексии должно быть направлено как на устранение недостаточного потребления питательных веществ, так и на коррекцию нарушенного метаболизма; ограничиться только увеличением количества потребляемых питательных веществ будет неэффективно (табл. 2).
| Неаппетитная пища | Выбор пищи пациентом |
| Пациенту предлагается слишком много еды | Маленькие порции |
| Измененный запах/вкус | Адаптировать диету под вкусовые/обонятельные ощущения пациента |
| Диспепсия | Антацидные, ветрогонные препараты, прокинетики |
| Тошнота и рвота | Противорвотные средства |
| Раннее насыщение | Прокинетики, есть «меньше и чаще», перекусы вместо полноценных приемов пищи |
| Гастростаз | Прокинетики |
| Запор | Слабительные |
| Стоматит | Санация полости рта |
| Боль | Анальгетики |
| Биохимические причины: гиперкальциемия, гипонатриемия | Коррекция гиперкальциемии Демеклоциклин (при нарушении секреции антидиуретического гормона) |
| Вторичные факторы, связанные с лечением Прием лекарственных препаратов Лучевая терапия Химиотерапия |
Изменение режима приема лекарственных препаратов; противорвотные средства |
| Прогрессирование заболевания | Стимуляторы аппетита |
| Тревожность | Эмпатическая поддержка, анксиолитики |
| Депрессия | Эмпатическая поддержка, антидепрессанты |
| Социальная изоляция, одиночество, недоедание | Прием пищи вместе с другими людьми; посещение дневного стационара |
Ответ на лечение маловероятен на поздней стадии раковой кахексии. Например, когда у пациента тяжелая степень мышечного истощения, оценка по шкале ECOG (см.
Приложение 3) составляет 3–4 балла, имеется резистентное к лечению метастатическое поражение, прогноз продолжительности жизни менее 3 месяцев.
В данных обстоятельствах необходимо сосредоточиться на облегчении симптомов и психосоциальной поддержке.
Психосоциальные рекомендации при анорексии
Для пациентов с прогнозом продолжительности жизни менее 3 месяцев:
Поговорите с ухаживающими: чья это проблема? Пациента или семьи? Часто основная задача ‒ помочь пациенту и членам его семьи принять проблему снижения аппетита и адаптироваться к ней:
- выслушать их опасения и обсудить, по возможности, прогрессирование болезни;
- развеять опасения, что «если он не будет есть, он умрет», объяснить, что на данной стадии болезни нет необходимости в сбалансированном питании: «Достаточно дать ему немного того, что он хочет»; «Я буду рад, даже если он будет принимать только жидкую пищу»;
- распознать синдром «Еда ‒ это проявление любви» или «Мой долг ‒ накормить его», помочь ухаживающим людям перенаправить энергию на другие способы заботы и/или подчеркнуть, насколько важно «просто быть рядом»;
- для решения проблемы нейрогенной дисфагии может быть достаточно простых мер, таких как добавление загустителей в жидкую пищу и употребление полутвердой пищи, которую легко глотать: супы, холодцы, пюре, пудинги;
- предлагать небольшие порции пищи на маленькой тарелке;
- помнить, что прием пищи ‒ это социальная привычка; люди обычно лучше едят одетыми, сидя за столом.
Нутритивные рекомендации при кахексии
Вследствие нарушенного метаболизма у пациентов с установленной кахексией интенсивная нутритивная поддержка (парентеральная) не оказывает существенного эффекта.
Цели диетических рекомендаций зависят от прогноза пациента:
- если прогноз
Анорексия — симптомы и лечение
Над статьей доктора Федотова Ильи Андреевича работали литературный редактор Елена Бережная, научный редактор Сергей Федосов
Дата публикации 14 марта 2018Обновлено 19 июля 2019
Нервная анорексия (НА) — психическое расстройство, характеризующееся неприятием пациентом своего телесного образа и выраженным стремлением к его коррекции при помощи ограничений в приеме пищи, создания препятствий для ее усвоения или стимулирования метаболизма.[1]
Согласно Международной классификации болезней (10 пересмотр): нервная анорексия (F 50.0) — расстройство, характеризующееся преднамеренной потерей массы тела, вызванной и поддерживаемой пациентом.
Расстройство ассоциируется со специфической психопатологической боязнью ожирения и дряблости фигуры, которая становится назойливой идеей, и пациенты устанавливают для себя низкий предел массы тела.
Как правило, имеют место различные вторичные эндокринные и обменные нарушения и функциональные расстройства.[2]
Расстройства пищевого поведения (РПП) являются серьезными заболеваниями, которые влияют как на физическое и эмоциональное здоровье молодых людей, так и в целом на семьи, заболеваемость и смертность. РПП страдают 2-3% населения, 80-90% из которых составляют женщины.[8] Нервная анорексия (НА) является одной из форм данного вида расстройств.
Распространенность НА среди женщин в возрасте от 15 до 40 лет составляет 0,3-1% независимо от культуры, этнической принадлежности и расы. Европейские исследования продемонстрировали распространенность в 2-4%.
Анорексия имеет тенденцию становиться хронической более чем у 50% людей, у которых снова развивается данное заболевание после полного восстановления.[6][7][13]
На протяжении многих лет выдвигались различные теории, пытающиеся объяснить возможные причины возникновения НА.
Предполагается, что нынешние фармакологические и психологические методы лечения не могут обратиться к нейробиологическим факторам или механизмам, ответственным за развитие и поддержание, потому что неясно, что это по сути.
Чтобы лучше понять этиологию психических заболеваний, в том числе НА, в США разрабатывается новый трансдиагностический подход — RDoc.
В этом подходе исследуются причины особенностей, характерных для многих расстройств, а не признаков, характерных для дискретных диагностических категорий. Потенциально причинно-следственные нервные аномалии, которые ранее не рассматривались в этиологических моделях, можно выделить с помощью этого трансдиагностического подхода.[13]
Комбинация факторов приводит к развитию расстройств пищевого поведения.
Внешние факторы
Было много дискуссий о влиянии средств массовой информации на эталон образа женского тела, они продолжаются и по сей день. В 2000 году состоялся саммит в Великобритании между редакторами модных журналов и представителями правительств для оценки связи между популярными изображениями женщины, расстройствами организма и питания.
Психотерапевт Сьюзи Орбах (2000), член группы, говорила о роли средств массовой информации и их способности содействовать недовольству своим телом у женщин. Одним из заключений конференции было, что эталоны моды не вызывают расстройства пищевого поведения, но, по-видимому, обеспечивают контекст, в котором они могут развиваться.
Транзактные аналитики объясняют данный феномен следующим образом: некоторые молодые люди принимают «худую модель» в качестве идеала или возможности смоделировать и интернализировать родительское сообщение от СМИ, как если бы это был культурный родитель. Изображение обеспечивает возможность чувствовать себя «ОК» через изменение параметров фигуры людей, у которых нет чувства их врожденной «OKейности».
- В группу риска также входят люди, пережившие сексуальное насилие и родившиеся в семье, имеющей проблемы с избыточным весом.[9][18]
- Внутренние факторы
- В течение последних трех десятилетий исследования установили, что генетические факторы способствуют развитию НА.
Недавние результаты генетических мета-анализов указывают на то, что серотониновые гены могут быть вовлечены в генетическую этиологию НА.
Некоторые исследования указывают на возможную генетическую коморбидность НА с другими психическими (например, биполярное расстройство) и соматическими заболеваниями, а также наличие общего генетического риска между НА и некоторыми психическими и метаболическими фенотипами.
Были проведены десятки исследований, но, к сожалению, получено очень мало информации о генетическом вкладе в развитие НА. Это объясняется недостаточным количеством исследований и тем, что только часть из них были завершены, чтобы сделать окончательные выводы о значении их результатов.[29][30]
Структурные исследования с помощью нейровизуализации головного мозга при НА в основном сосредоточены на изменениях серого вещества. На сегодняшний день исследования, посвященные аномалиям белого вещества, встречаются редко.
Так, недавние исследования показали, что структурная аномалия головного мозга является предпосылкой для развития НА. В нескольких исследованиях были показаны изменения объема серого вещества (СВГМ) с использованием воксельного анализа у пациентов с НА по сравнению с контрольной группой.
Например, Mühlau и коллеги обнаружили снижение объема регионального СВГМ с двух сторон в передней поясной извилине головного мозга у пациентов с НА на 1-5%, что значимо коррелировало с самым низким индексом массы тела (ИМТ).
Boghi и коллеги обнаружили значительное снижение общего объема белого вещества (БВ) и локальной атрофии СВГМ в мозжечке, гипоталамусе, хвостатом ядре и лобной, теменной, височной областях. Кроме того, связь между ИМТ и объема СВГМ была также обнаружена в гипоталамусе.[14]
Существуют научные данные, подтверждающие, что микробиом (сложившийся «союз» микробов) кишечника индивидуумов с НА может обладать уникальными характеристиками, которые также способствуют сохранению диеты с тяжелым ограничением калорий.[13][21]
Личностные факторы
Под наибольший риск попадают люди, обладающие следующими признаками: детское ожирение, женский пол, резкая смена настроения, импульсивность, лабильность личности, перфекционизм. А также люди с низкой, неустойчивой самооценкой, внешним локусом контроля. Одним из триггеров является подростковый возраст.
Само половое созревание является переходным этапом, кризисом, который приносит с собой физический и психологический переворот по мере развития сексуальности. Некоторые авторы подчеркивают значимость расстройств пищевого поведения во избежание или даже возможности реверсивного сексуального развития.
Что дает вторичную выгоду в виде отсутствия сексуальности, отношений, взрослых физических характеристик и взрослых обязанностей. Клинические наблюдения характеризуют людей с НА как высокотревожных.
Это подтверждено эмпирическими исследованиями, которые сообщают о высокой личностной тревожности и более высоких показателях тревожных расстройств в данной популяции по сравнению с населением в целом. Документально подтверждено, что тревожное расстройство той или иной степени выраженности предшествует началу заболевания и играет важную роль в его развитии.[9][14][18]
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Начальными симптомами данного заболевания являются: излишняя озабоченность своим внешним видом, недовольство избыточной массой тела или отдельных его частей, которое носит субъективный характер. О.А. Скугаревский и С.В.
Сивуха предполагают, что недовольство образом собственного тела является пусковым механизмом в развитии данной патологии. Теоретические и эмпирические исследования по данной проблеме подтверждают наличие данного явления.
Искаженное восприятие оценок носит нестабильный характер, может появляться ввиду плохого настроения, тревожных приступов, внешних факторов, описанных выше.
Восприятие собственного тела формируется под влиянием оценочных суждений, получаемых извне, например, от родителей, друзей, популярных личностей — референтной группы.
Причем, эти оценки могут носить как прямой характер (комплименты или обзывательства), так и опосредованный (озабоченность лишним весом среди референтной группы). Подобная внешняя обратная связь носит двухстороннюю направленность, так как ее интернализация и восприятие напрямую зависят от самооценки, локуса контроля конкретного индивида. Не исключено наличие феномена атрибутивной проекции, который усугубляет данный процесс.[10][11][12]
На фоне данных явлений пациенты прибегают к мерам коррекции этой проблемы (диеты со строгим ограничением калорий или радикальное голодание, увеличение физических нагрузок, посещение тренингов, семинаров, посвященных проблемам лишнего веса).
Формируется поведенческая детерминанта, которая на данном этапе приобретает компульсивный характер. Все разговоры с окружающими, мысли, социальная активность сводится к теме диет и недовольству образом собственного тела.
Отступление от данной модели поведения несет неконтролируемый приступ тревоги, который индивид пытается компенсировать еще большим пищевым ограничением/физической активностью, так как голодание дает временный анксиолитический эффект.
Это способствует формированию «замкнутого круга», патогенез которого будет изложен ниже.[10][12][13]
Стоит так же отметить, что у множества РПП есть отсылки к анорексии. Такие нарушения в пищевом поведении, как недоедание и «боязнь еды», связаны с ограничением потребления продуктов питания и с неспособностью удовлетворить свои пищевые потребности.
В то время как вес пациентов может быть значительно понижен, это нарушение всё же не всегда соответствует диагностическим критериям для выявления анорексии.
Люди с расстройством пищевого поведения отличаются тем, что зачастую теряют контроль над своим пищевым поведением и могут съедать чрезмерные объемы калорий за один прием пищи, при этом не компенсируя это чистками или последующим ограничением себя в еде.
Пациенты с булимией будут ходить по этому замкнутому кругу и без низкого ИМТ. Извращенный аппетит может быть проявлением расстройств психики и пищевого поведения в том числе. У некоторых пациентов, страдающих анорексией, наблюдается хроническое потребление веществ, непригодных для приема в пищу.
Например, они могут пообедать туалетной бумагой, когда голодны. Такое нарушение в мышлении происходит, когда пациенты неоднократно вызывают рвоту в течение одного месяца. При отсутствии других нарушений, данное заболевание может быть выявлено и возникать только во время другого расстройства пищевого поведения.[9]
Снижение веса становится заметно окружающим, и если сначала, особенно при наличии в анамнезе лишнего веса, они получают позитивные комментарии («поглаживания», в терминах ТА), которые восхваляют новое, более стройное тело и поддерживают ограничения питания, что повышает самооценку и чувство удовлетворения.
Впоследствии поведение приобретает девиантный характер, по поводу которого окружающие все чаще начинают выражать свою обеспокоенность. Однако часто молодые девушки испытывают чувство превосходства, жалея тех, чья воля достаточно слаба, чтобы сбросить лишний вес.
На данном этапе многие пациенты начинают скрывать наличие данной проблемы, продолжая лелеять образ «идеальной худобы».
Девочки подростки выкидывают еду, пока родители не видят, занимаются спортом в ночное время суток, начинают носить одежду свободного покроя, чтобы сниженная масса тела не бросалась в глаза и не привлекала излишнего внимания.[10][18]
На фоне стабильно критически сниженной массы тела и постоянного недоедания практически у всех пациенток развивается отчетливая депрессивная симптоматика, что еще больше снижает качество жизни и, возможно, способствует появлению здоровой рефлексии и частичного признания проблемы. На этом этапе чаще всего происходит обращение за психологической и медицинской помощью.
Однако стоит подчеркнуть, что депрессивная симптоматика является чуть больше, чем следствием острого недоедания, а не основного депрессивного расстройства.
Это предположение подкрепляется исследованиями, показывающими, что депрессивные симптомы значительно снижаются при прибавлении веса, и что лептин, гормональный индикатор состояния питания, связан с депрессивными симптомами у пациентов в острой стадии НА. В исследовании, посвященном здоровым мужчинам Keys et al.
(1950), позже известному как эксперимент по голоданию в Миннесоте, было продемонстрировано, что острое голодание вызывает депрессивные симптомы, которые исчезают с возвращением питания. Это также совместимо с тем, что антидепрессанты были признаны неэффективными для лечения депрессивных симптомов у пациентов с тяжелым течением НА.[15][16][17]
Анорексия: 3 ступени истощения, о летальности и обзор 5 методов лечения
Анорексия (с латинского – «нет аппетита», «отсутствие позыва к еде») — заболевание, в основе которого лежит расстройство пищевого поведения, сопровождающееся полным или частичным отказом принимать пищу.
Пик заболеваемости приходится на 12 — 25 лет, и, конечно же, более 75% случаев приходится на представительниц прекрасного пола. Чаще выявляется у женщин и мужчин с белым цветом кожи. Ряд авторов относит анорексию к профессиональной болезни девушек-моделей.
Распространённость патологии среди них составляет свыше 60 %.
Одним из достоверных критериев анорексии считается индекс массы, составляющий менее 17,5.
Рассчитывается он как масса тела в килограммах, делённая на рост в квадрате (в метрах). В норме составляет от 18,5 до 24,99. Особенность заболевания заключается в том, что пациент не может сохранять нормальную массу тела, даже если он её набрал под присмотром близких людей или врача.
История
Самые ранние медицинские описания нервной анорексии приписывают Ричарду Мортону[22]. Мортон был одним из выдающихся врачей XVII века[23][24]. О своей первой пациентке Ричард Мортон пишет так:
… и на восемнадцатом году своей жизни, в июле месяце, она впала в полную подавленность от множества забот и страстей в своем уме, но без каких-либо симптомов гипохромии, следующей за этим… её аппетит начал снижаться, и её пищеварение стало плохим, её плоть стала вялой и рыхлой, и она выглядит бледной…
— Ричард Мортон (1637—1698)
Девушка проконсультировалась с доктором Мортоном уже после того, как была больна в течение двух лет, и только потому, что она испытала частые обмороки. Мортон описывал её как «скелет, только покрытый кожей» (англ. skeleton only clad in skin).
Факторы риска развития анорексии
На развитие патологии может сказаться целый ряд факторов, таких как:
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (лекция)
- генетические. Сравнительно недавно были обнаружены гены, которые могут влиять на развитие нервной анорексии — HTR2A-гена серотонинового рецептора и мозгового нейротрофического фактора. Последний также играет немаловажную роль в регулировании пищевого поведения и уровня важнейших нейромедиаторов — биологически активных веществ-гормонов. Среди них дофамин, серотонин или «гормон хорошего настроения» и норадреналин. Не менее важны предрасположенность к определённому типу личности и психическим расстройствам (тревожным или аффективным — эмоционального состояния), нарушению функциональной активности нейромедиаторных систем. Генетическая детерминированность может проявиться при различных неблагоприятных условиях, например, после выраженного эмоционального стресса или при применении неправильной, слишком строгой диеты;
- биологические. Среди них раннее начало первой менструации и избыточная масса тела в анамнезе. Также определённую роль в развитии заболевания играет дисфункция нейромедиаторов, влияющих на пищевое поведение — дофамина, серотонина, норадреналина. Именно эту находку обнаружили учёные у пациентов с анорексией. Одним из факторов, но не причиной развития болезни, отягчающим течение заболевания является дефицит цинка. Так одно из крупных рандомизированных исследований (один из видов научного эксперимента) показало, что потребление данного вещества в дозе 14 мг в сутки ускорило набор веса у больных анорексией в два раза, по сравнению с группой, принимавших плацебо (вещества, без каких-либо лечебных свойств, «пустышку»);
- культурные. К ним относится проживание в местности, где одним из главных критериев женской красоты является худоба;
- семейные. Наличие в составе семьи родственника с анорексией, депрессией, нервной булимией (расстройством пищевого поведения, для которого характерны повторные приступы переедания), злоупотребляющего алкогольной продукцией повышает риск развития заболевания;
- личностные. Чувство неуверенности в себе, собственной неполноценности, низкая самооценка также сказываются на формировании анорексии;
- возрастные. Являются одним из ключевых факторов риска, данную группу составляют юношеский и подростковый возраст. Стоит отметить, что на сегодняшний день наметилась тенденция снижения возраста, служащего дебютом заболевания.
Совокупность нескольких факторов значительно повышает риск возникновения анорексии.
Примечания
- World Health Organization | ICD-10 Mental and behavioural disorders : Behavioural syndromes associated with physiological disturbances and physical factors (F50-F59)
- Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5 (5 ed.). Washington: American Psychiatric Publishing. 2013. pp. 338–345.
ISBN 978-0-89042-555-8
- “What are Eating Disorders?». NIMH. Archived from the original on 23 May 2020. Retrieved 24 May 2020.
- Attia E (2010). «Anorexia Nervosa: Current Status and Future Directions». Annual Review of Medicine. 61 (1): 425–35. doi:10.1146/annurev.med.050208.200745. PMID 19719398
- Smink FR, van Hoeken D, Hoek HW.
Epidemiology of eating disorders: incidence, prevalence and mortality rates. Current psychiatry reports. 2012 Aug;14(4):406-14. doi: 10.1007/s11920-012-0282-y. PMID 22644309.
- “What are Eating Disorders?». NIMH. Archived from the original on 23 May 2020. Retrieved 24 May 2020.
- Attia E (2010). «Anorexia Nervosa: Current Status and Future Directions».
Annual Review of Medicine. 61 (1): 425–35. doi:10.1146/annurev.med.050208.200745. PMID 19719398
- World Health Organization | ICD-10 Mental and behavioural disorders : Behavioural syndromes associated with physiological disturbances and physical factors (F50-F59)
- Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5 (5 ed.).
Washington: American Psychiatric Publishing. 2013. pp. 338–345. ISBN 978-0-89042-555-8
- ‘Feeding and eating disorders» (PDF). American Psychiatric Publishing. 2013.] Archived from the original (PDF) on 1 May 2020. Retrieved 9 April 2015
- Garner, D.M., & Garfinkel P. E. (1979). The eating attitudes test: An index of the symptoms of anorexia nervosa.
Psychological Medicine, 9 , 273—279 PMID 9636944.
- Garner et al. (1982). The eating attitudes test: Psychometric features and clinical correlates. Psychological Medicine, 12 , 871—878. PMID 6961471
- Frédérique R. E. Smink, Daphne van Hoeken, and Hans W. Hoekcorresponding.
Epidemiology of Eating Disorders: Incidence, Prevalence and Mortality Rates // Current psychiatry reports. — 2012.
- МКБ-10. F50.0 Нервная анорексия (рус.) (html). Проверено 2 мая 2011. Архивировано 9 февраля 2012 года.
- Shay NF, Mangian HF (2000). «Neurobiology of zinc-influenced eating behavior».
The Journal of Nutrition 130 (5S Suppl): 1493S-9S.
- Е. Г. Филатова, А. М. Вейн. Мотивационные и эндокринные расстройства при депрессии. Психиатрия и психофармакология. № 1. 2000 г.
- Справочник по психиатрии. под ред. Снежневского А. В. Москва. Медицина. 1985 г.
- Garner, D.M., & Garfinkel P. E. (1979).
The eating attitudes test: An index of the symptoms of anorexia nervosa. Psychological Medicine, 9 , 273—279 PMID 9636944.
- Garner et al. (1982). The eating attitudes test: Psychometric features and clinical correlates. Psychological Medicine, 12 , 871—878.
PMID 6961471
- Франция и Испания — революционеры в стандартах женской полноты
- Newsru.co.il: Кнессет запретил задействовать в рекламных кампаниях слишком худых моделей
- Richard Morton: Origins of Anorexia nervosa
- Richard Morton (1637—98) and his Phthisiologia
- Richard Morton (1637—98) and his Phthisiologia
Виды анорексии
В зависимости от причины, приведшей к заболеванию, анорексия может быть:
- истинной, или первичной. Обусловлен данный тип наличием у пациента тяжёлой эндокринной, соматической или психической болезни. То есть из-за воздействия некоего фактора нарушается работа пищеварительного центра, расположенного в продолговатом мозге; человек осознаёт и понимает, что питаться необходимо, но сделать этого не может;
- ложная, или вторичная, при которой пациент упорно отказывается от приёма пищи в силу личного убеждения своего физического уродства.
По механизму развития патология бывает:
- нервно-психическая (кахексия или психогенная, нервная анорексия). Спровоцирована психическим заболеванием различного характера (маниакально-депрессивным психозом, шизофренией, ипохондрическим синдромом, пограничными расстройствами психического статуса — различными фобиями, неврастенией, депрессивными состояниями) и характеризуется частичным либо полным ограничением приёма пищи;
- нейродинамический. Отказ от еды обусловлен торможением центра аппетита, который находится в головном мозге в силу воздействия на него сильного раздражителя, например, интенсивной боли;
- невротический. Возникает, как правило, после перенесённого сильного эмоционального потрясения, зачастую отрицательного характера (смерть друга или близкого родственника, физическое или сексуальное насилие).
Психогенная анорексия не осознаётся самими больными, подобно игромании, алкоголизму или наркомании, поэтому длительное время они остаются без надлежащей медицинской помощи.
Нейродинамический и невротический типы, в свою очередь, вовремя распознаются даже самим пациентом, что в большинстве случаев сулит благоприятный прогноз на исход заболевания.
Литература
Атипичная анорексия: болезнь с нормальным весом
Нервная анорексия (anorexia nervosa) в буквальном смысле означает потерю аппетита на нервной почве.
О «нервной чахотке», ставшей причиной истощения и смерти пациентки, еще в конце XVII века сообщал Ричард Мортон, но впервые состояние под названием «нервная анорексия» описал в XIX веке сэр Уильям Галл. С тех пор понятие анорексии неоднократно менялось:
- В американском Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 3-го издания (DSM-3) анорексия диагностировалась при потере 25% веса от нормы и более, а также при условии, что такое сильное похудение не было причиной другой болезни.
- В исправленной версии DSM III-R уже в перечне критериев появилась аменорея (отсутствие месячных на протяжении трех циклов подряд).
- В DSM-IV критерий потери веса был изменен на 15%.
- DSM-IV-TR насчитывало уже пять диагностических критериев анорексии: отказ от сохранения нормального веса; потеря веса до 85% от нормы (для расчетов использовался индекс массы тела, ИМТ); сильный страх набрать лишний вес; нарушение восприятия собственного тела или отрицание негативных последствий слишком низкого веса; аменорея.
В DSM-V было учтено, что люди с анорексией не спешат признаваться в своих страхах насчет веса и не готовы раскрывать свое отношение к телу, так как далеко не всегда считают себя больными и нуждающимися в помощи.
Поэтому критерии были изменены в сторону оценки поведения пациентов, а не самоотчетности.
Аменорея тоже была признана недостаточным критерием, так как она встречается как проявление множества других патологий и вообще может быть вариантом нормы у пубертатных подростков и у женщин в менопаузе.
Таким образом, сегодня выделяют следующие критерии анорексии:
- Вес значительно ниже нормы (или этот критерий не учитывается).
- Поведение, мешающее набору веса до нормальных показателей.
- Искаженный образ собственного тела и неспособность к распознаванию дефицита веса.
Проще говоря, анорексик — это человек, который одержим идеей похудения, отказывается от пищи и патологически боится набрать вес.
Менялось представление о нервной анорексии и в Международной классификации болезней. На сегодняшний день уже принята МКБ-11, но она вступает в силу только с 2022 года (а в России переход на нее будет завершен только к 2027 году), а пока действует МКБ-10.
Согласно МКБ-10, при нервной анорексии наблюдается преднамеренная потеря массы тела (менее ИМТ 17,5 кг/м2) на фоне психопатологического страха перед ожирением.
Важный момент: предполагается, что анорексия чаще всего развивается на фоне эндокринных патологий и иных нарушений метаболизма. В МКБ-11 эндокринные болезни уже не являются необходимым критерием. Порог ИМТ по МКБ-11 поднят до 18 кг/м2.
Но при этом указывается, что ИМТ может неадекватно отражать резкое уменьшение веса. Не требуется и наличия страха перед ожирением.
Эксперты уточняют, что таким образом МКБ-11 позволяет отказаться от понятия «атипичная анорексия», которое сегодня активно используется врачами.