Болезнь Крона : 5 групп лекарственных препаратов и о прогнозе для пациентов

Рубрики Темы

• 
  05 октября в 09:00
  Съезд «Статистика здравоохранения нового времени»: новые вызовы – новые решения
• 
  07 сентября в 21:45
  Выявить риски поможет онкокалькулятор
• 
  25 августа в 14:51
  В ФЦМН ФМБА пациенту удалили обширную редкую опухоль
• 
  21 августа в 13:51
  Правительственная делегация посетила онкодиспансер в Магадане

• 21 августа в 12:58
  Экзоскелет получил сертификат качества ЕС

Гастроэнтерология
Статьи

26 марта 2013, 11:40

X 3423 K 0

2013-03-26

1. В предыдущих статьях мы поговорили о причинах и симптомах болезни Крона, а также о диагностике этого заболевания.
2. В данном материале мы начнем обсуждать вопросы лечения данного недуга. Метод лечения болезни Крона выбирается исходя из следующего:
3. — локализация патологического процесса; — активность патологического процесса;
4. — характер патологического процесса (образование свищей, стеноз, воспаление).

• Около 80% пациентов с болезнью Крона на том или ином этапе подвергаются хирургическому вмешательству, и для определения наиболее подходящего времени его выполнения, а также типа операции необходимо тесное сотрудничество между гастроэнтерологом, хирургом и пациентом.
• Лекарства, применяемые для лечения болезни Крона
• Аминосалицилаты

Аминосалицилаты (5-ASA) быстро всасываются в тощей кишке, существует множество систем их доставки к слизистой оболочке толстой кишки. Эти препараты выпускаются в таблетках, а также в виде свечей и растворов для клизм для  местного применения.

Эффективность

Хотя первоначальные исследования продемонстрировали эффективность препаратов, содержащих месалазин, в качестве средств лечения активной болезни Крона, результаты последующих говорят о том, что их эффективность ограничена.

Согласно результатам метаанализа имеющихся данных, у пациентов, принимавших препарат, содержащий пентазу, в форме таблеток, отмечалось небольшое снижение индекса активности болезни Крона (CDAI) по сравнению с больными, получавшими плацебо. Однако клиническая значимость этого небольшого изменения подвергается сомнению.

Эффективность препаратов, содержащих месалазин, при активной болезни Крона не превышает таковую у плацебо.

Два метаанализа данных рандомизированных контролируемых исследований роли препаратов, содержащих месалазин, в поддержании ремиссии при болезни Крона дали противоречащие друг другу результаты.

 Согласно принятому недавно консенсусному экспертному решению, терапия препаратами, содержащими 5-ASA, с целью поддержания ремиссии, достигнутой терапевтическими средствами, при болезни Крона не рекомендуется.

Кортикостероиды

Кортикостероиды можно использовать для достижения ремиссии при рецидивах болезни Крона, однако, в качестве средств поддерживающей терапии эти препараты не применяются.

Возможно местное применение кортикостероидов (в виде свечей, жидкостей или пенных растворов для клизм), а также в форме таблеток или растворов для внутривенного введения.

Решение о назначении данных препаратов должно приниматься с учетом риска вызываемых ими побочных явлений.

Побочные эффекты

Побочные эффекты возникают у 50% пациентов. На раннем этапе лечения возможны угревая сыпь, лунообразное лицо, отеки, нарушения сна, диспепсия.

Пациентов следует предупреждать о том, что в связи с риском возникновения острой надпочечниковой недостаточности нельзя резко прекращать прием кортикостероидов. При продолжительном или многократном применении этих средств возможно развитие остеопороза, миопатии, катаракты.

Всем пациентам, принимающим кортикостероиды, рекомендуется дополнительно принемать витамин D и кальций для уменьшения потери минеральной плотности костей.

При прекращении приема кортикостероидов может возникать синдром отмены, характеризующийся недомоганием, а также болями в суставах и мышцах. Его бывает сложно отличить от системных проявлений болезни Крона.

Предметом особой озабоченности является повышенный риск развития сепсиса. Риск послеоперационного сепсиса повышен у пациентов, которым проводилась премедикация кортикостероидами.

 У больных, которым проводится лечение системными кортикостероидами, но не подвергаемых оперативному вмешательству, повышен риск возникновения интраабдоминальных абсцессов и абсцессов малого таза.

 Также показано, что в случаях, когда проводится лечение этими препаратами, наблюдается значительный уровень смертности, в связи с чем уделяется все больше внимания поиску альтернатив этой терапии.

Эффективность

При болезни Крона легкой степени активности с поражением подвздошной и слепой кишок прием препарата, содержащего будесонид, позволяет добиться ремиссии в 51-60% случаев за 8-10 недель.

Прием препаратов, содержащих преднизолон, с постепенной отменой на протяжении 17 недель позволяет достичь ремиссии у 60% пациентов, однако при быстром уменьшении дозы отмечается тенденция к ранним рецидивам заболевания.

Таким образом, кортикостероиды эффективны в качестве средств достижения ремиссии, однако необходимо на раннем этапе позаботиться об альтернативной терапии для профилактики рецидивов. При назначении этих лекарств следует придерживаться стратегии их последующей полной отмены. Во время постепенного уменьшения дозы кортикостероида появляется возможность выявить пациентов следующих категорий:

• с быстро наступающими рецидивами;
• с патологией, резистентной к терапии;
• нуждающихся в дополнительном лечении;
• нуждающихся в стационарном лечении.

1. Тиопурины
2. Тиопурины используются в качестве средств иммуномодулирующей терапии у пациентов с воспалительной болезнью кишечника уже более 30 лет.
3. При выборе времени начала иммуномодулирующей терапии следует учитывать особенности предшествующего лечения, текущие симптомы, характер побочных эффектов при проведении других видов терапии, а также предпочтения пациента:

• отсутствие ремиссии при приеме препаратов первого ряда;
• два или более курсов кортикостероидов на протяжении одного года;
• рецидив заболевания при приеме кортикостероида;
• терапия на раннем этапе у пациентов с тяжелыми симптомами болезни Крона в активной стадии;
• рецидив в течение 3 месяцев после отмены кортикостероидов;
• послеоперационная профилактика осложнений болезни Крона (образования свищей или распространения патологического процесса).

Побочные явления

• Гриппоподобные симптомы (боли в мышцах, головные боли, диарея). Возникают через 2-3 недели после начала лечения и прекращаются после отмены препарата.
• Побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта в 28% случаев: тошнота и рвота.
• Лейкопения — уменьшение в крови количества лейкоцитов (5%). Может возникать резко и неожиданно.
• Гепатит (0,3%).
• Панкреатит (3,3%).

При возникновении большинства этих побочных эффектов прием препарата необходимо прекратить, однако в этом случае всегда следует обращаться к специалисту.

Несмотря на то, что препарат, содержащий азатиоприн, вызывает описанные выше побочные эффекты, он, по-видимому, достаточно безопасен и подходит для длительного применения при условии контроля его токсического действия на костный мозг и печень.

 В ходе 30-летнего исследования, в рамках которого велось наблюдение за 622 пациентами с воспалительной болезнью кишечника, принимавшими препарат, содержащий азатиоприн, 28% больных прекратили прием этого лекарства из-за побочных явлений (преимущественно тошноты и рвоты).

Случаев смерти от сепсиса, связанного с нейтропенией (уменьшение в крови количества нейтрофилов — разновидность лейкоцитов), не отмечалось.

Риск возникновения рака и тиопурины

Хотя прием препаратов, содержащих азатиоприн или меркаптопурин, соотносится с повышенным риском развития лимфомы, абсолютный риск ее возникновения очень низок. В пожилом возрасте риск возрастает. Как показали расчеты, количество пролеченных больных на один дополнительный случай лимфомы в год составляет 4357 человек для возрастной группы 20-29 лет и 355 человек для людей 70-79 лет.

Мониторинг

Графики мониторинга при лечении препаратом, содержащем азатиоприн, в целом одинаковы во всех медицинских центрах.

В Британском национальном фармакологическом справочнике (British National Formulary) рекомендуется выполнять общий анализ крови еженедельно на протяжении 4 недель, а затем исследовать кровь ежемесячно в течение 3 месяцев. При изменении дозы препарата (независимо от причины) анализ крови следует делать чаще.

Эффективность терапии тиопуринами и продолжительность курса

Препараты, содержащие азатиоприн или 6-меркаптопурин, являются эффективными средствами достижения ремиссии при болезни Крона в активной стадии. Лекарство, содержащее азатиоприн, по-видимому, способно оказывать эффективное терапевтическое действие при воспалительной болезни кишечника на протяжении как минимум 5 лет, причем при более продолжительном курсе лечения ремиссия длится дольше.

Иногда препараты, содержащие азатиоприн или 6-меркаптопурин, эффективны в качестве средств закрытия и поддержания в этом состоянии перианальных свищей.

Беременность и лактация

Препараты, содержащие азатиоприн или 6-меркаптопурин, по-видимому, не оказывают влияния на исходы беременности при воспалительной болезни кишечника, и прекращение их приема перед беременностью или во время нее не требуется. Небольшие количества средства, содержащего азатиоприн иили меркаптопурин, выделяются с грудным молоком. Однако данные о негативных последствиях для здоровья ребенка приема матерью этих средств отсутствуют.

Со списком литературы можно ознакомиться здесь.

Иван Пожаров

в рубрике «Статьи»

 

• Справочник
• Лекарства
• Учреждения
• Консультации
• Рубрики
• Наши врачи

Медицинский портал «МЕД-инфо» © 2011—2020 Использование материалов сайта возможно с обязательным указанием ссылки на главную страницу сайта. МЕД-ИНФО.РФ: свидетельство о регистрации Эл NФС77-45549 от 29 июня 2011 года.

По общим вопросам: info@med-info.ru По вопросам размещения рекламы: reklama@med-info.ru

16+

Лечение болезни Крона — медикаментозное и хирургическое

Лечебная тактика при болезни Крона зависит от степени активности патологического процесса.

О причинах и симптомах заболевания можно прочитать в статье «Болезнь Крона».

Цели лечения

• Улучшение и поддержание качества жизни пациента.
• Лечение острой стадии: уменьшение острой симптоматики, снижение воспаления слизистой оболочки кишечника.
• Поддержание ремиссии (спокойной фазы заболевания), в идеале без стероидов, профилактика осложнений.

Лечение БК в период обострения

В этот период рекомендуется:

• ограничить прием клетчатки, при хорошей переносимости употреблять достаточное количество молочных продуктов;
• применять бесшлаковую (высокоусваиваемую) диету для снижения частоты стула;

В период обострения должен быть обеспечен полный физический и психический покой

Для эмоционального спокойствия можно пить умеренные количества седативных препаратов.

При наличии изъязвлений кишечника рекомендуется:

• жидкое или парентеральное питание, которое уменьшает острые симптомы и способствует исчезновению воспаления;
• отказ от курения;
• при необходимости назначение гормонов.

Для объективной оценки активности воспалительного процесса и эффективности проводимого лечения используется индекс Беста.

Индекс активности Беста болезни Крона

Индекс активности Беста позволяет оценить степень активности заболевания по симптомам. В норме он должен быть равен 0.

Если больше 150, то активность высокая, если меньше 150, то небольшая активность заболевания.

1	Число дефекаций неоформленным стулом за неделю	х2=
2	Интенсивность боли в животе в течение недели(0-нет боли, 1-легкая боль, 2-выраженная, 3-сильная боль)	х5=
3	Самочувствие в течение недели (0-хорошее, 1-удовлетворительное, 2-плохое, 3-очень плохое)	х7=
4	Дефицит массы тела (формула приведена в конце таблицы)	х100=
5	Напряжение живота при пальпации (0-нет, 2-сомнительно, 5-есть)	х10=
6	Необходимость в симптоматическом лечении диареи (0-нет, 1-есть)	х30=
7	Гематокрит. Разница между имеющимся и нормальными (норма у мужчин 47, у женщин 42)	х6=
8	Другие симптомы болезни Крона (наличие каждого симптома -1, отсутствие -0) боль в суставах, артрит, увеит, узловатая эритема, пиодермия, стоматит, анальный свищ, параректальный абсцесс, свищи и абсцессы другой локализации, температура тела выше 37,5 град. в течение недели	х20=
Суммарный индекс активности	Сумма значений п. 1-8

Методика подсчета в пунктах 1-3. Больной фиксирует ежедневные данные на протяжении недели. Эти данные суммируются и умножаются на соответствующий коэффициент.

В пункте 4 дефицит массы тела вычисляется по формуле:

Определить нормальную массу тела можно здесь.

Режим питания

Соблюдение диеты при болезни Крона имеет первостепенное значение. Из продуктов питания исключаются все виды, которые плохо переносятся данным конкретным пациентом.

Больным с активностью меньше 150 баллов назначают диету № 4в.

При степени активности выше 150 баллов больным также рекомендуется диета 4в, но с введением частичного энтерального или парентерального питания (элементная диета). Доза препаратов зависит от потребности в калориях. Начинать следует с небольших доз, так как бесшлаковые препараты могут вызвать диарею. Из-за плохого вкуса можно вводить питательную смесь через назогастральный зонд.

Элементная диета особенно показана больным с кишечными свищами или с нарушением проходимости, а также детям с отставанием в росте. Она применяется и при предоперационной подготовке.

• В особенно тяжелых случаях больного полностью переводят на парентеральное питание.
• После снижения температуры тела, прекращения болей в животе и диареи следует постепенно начать переходить на обычное питание (диета № 4в).
• Несоблюдение рекомендаций по питанию ведет к значительной потере массы тела, может увеличить риск вторичной инфекции и ухудшить результаты хирургического лечения.

При поражении тонкой кишки и симптомах нарушенного всасывания назначают жирорастворимые витамины, фолиевую кислоту и витамин В₁₂. Необходимо добавлять препараты кальция, магния и цинка.

У больных после обширной резекции (100 см) тонкой кишки развивается стеаторея из-за нарушения всасывания желчных кислот. В этом случае необходимо применять диету с пониженным содержанием жиров. Дополнительно назначают среднецепочечные триглицериды, так как они не требуют для всасывания желчных кислот.

Противовоспалительные средства

1. Для лечения болезни Крона применяются препараты с противовоспалительными свойствами.
2. Основными препаратами являются сульфасалазин, месалазин (салофальк) и кортикостероиды.

3. При небольшой активности воспалительного процесса (менее 150 баллов), при локализации в толстой кишке и илеоцекальной области применяют сульфасалазин.

Таблетка месалазина (салофалька, месакола, салозинала) имеет водорастворимую оболочку, благодаря чему действующее вещество начинает растворяться в подвздошной кишке (15-30%). Основная часть (60-75%) высвобождается из таблетки в толстой кишке.

• Салозинал эффективен при легкой и средней степени тяжести болезни Крона толстой и подвздошной кишки.
• Салофальк, в качестве поддерживающей терапии, позволяет значительно уменьшить число обострений болезни Крона толстой и дистального отдела тонкой кишки.
• Пентакса дает эффект при локализации процесса в тощей кишке.

Преднизалон

При выраженной активности (свыше 150 баллов), а также при отсутствии эффекта от лечения вышеприведенными препаратами, применяют преднизалон.

Преднизалон эффективен прежде всего при болезни Крона тонкой кишки. Его рекомендуется принимать сразу пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением болезни.

Доза должна ежедневно корректироваться в соответствии со степенью тяжести болезни (не более 1,0 мг на 1 кг массы тела). Кортикостероиды могут быть назначены внутривенно в случае тяжелого течения болезни.

1. При болезни Крона прямой кишки ежедневно, 2 раза в день, ставятся клизмы с кортикостероидами.
2. Долгое время применять кортикостероиды нельзя из-за развития побочных эффектов — диабета, остеопороза, повышения давления, кровотечений.
3. Через 3-4 недели дозу снижают на 5 мг в неделю.
4. Лечение противовоспалительными препаратами должно быть длительным. Минимальные суточные дозы, которые можно применять на протяжении нескольких месяцев, составляют:

• месалазин — 0,5-1 мг;
• сульфасалазин — 1-1,5 мг;
• преднизалон — 5-10 мг.

Комбинирование этих препаратов не целесообразно, так как не дает положительного эффекта.

Буденофальк

Показанием для назначения буденофалька при лечении болезни Крона является острая стадия легкой и средней тяжести с локализацией в подвздошной кишке и распространением процесса на часть восходящей ободочной кишки.

Этот препарат не рекомендуется применять при поражении желудка и верхних отделов тонкой кишки, а также при внекишечных поражениях (кожи, глаз, суставов), так как он имеет локальное действие.

Иммунодепрессанты

По поводу применения иммунодепрессантов (азатиоприн, имуран) нет единого мнения специалистов. В отдельных случаях они способствуют заживлению свищей и тяжелых проявлений болезни в кишечнике. Однако возможны и тяжелые побочные эффекты (например, лейкопения, панкреатит) и повышение риска злокачественных заболеваний при длительном применении.

Антибиотики

Антибиотики в лечении болезни Крона применяются в случае присоединения вторичной инфекции, наличия гнойных осложнений, инфильтратов в брюшной полости.

Рекомендуются полусинтетические пенициллины (ампициллин, пентрексил). Курс лечения обычно не должен превышать 2 недель из-за опасности развития тяжелого дисбактериоза. Одновременно можно применять метронидазол.

Метронидазол может использоваться как альтернатива месалазину при локализации болезни Крона в илеоцекальной области, толстой кишке и перианальной зоне.

Симптоматические средства

Симптоматические средства следует принимать осторожно.

Так надо учитывать, что такие препараты, как имодиум, дифеноксилат, фосфат кодеина, применяемые при спастической боли и диарее, повышают внутрикишечное давление.

У больных с язвенно-диструктивными изменениями кишечника они могут привести к перфорации кишки. Их можно применять только на заключительном этапе лечения и в условиях стационара, под наблюдением врача.

• Если нет признаков кишечной непроходимости, то можно принять смекту или алмагель, чтобы уменьшить диарею.
• Больным с обширным поражением подвздошной кишки или после ее резекции назначают холестирамин, который связывает желчные кислоты.
• При наличии у больного с БК синдрома диареи необходимо исключить развитие клостридий (Clostridium difficile).

Поддерживающее лечение

После наступления ремиссии болезни Крона все препараты постепенно отменяются. Отмену лекарства надо осуществлять очень медленно и оставлять на поддерживающей терапии (малые дозы лекарств) в течение месяцев и лет.

Хирургическое лечение осложнений болезни Крона

Хирургия не должна являться первичным методом лечения. Операция показана только при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения или при осложнениях. Частота повторного хирургического вмешательства высока, особенно при поражении тонкой кишки. Но и откладывать это лечение, когда оно необходимо, опасно.

Показания к операции

Существуют абсолютные показания к операции (когда ее надо делать однозначно) и относительные (не требуют немедленного хирургического вмешательства, но нужен строгий контроль и при возникновении неотложных показаний — операция).

Абсолютные показания:

• перфорация кишки;
• перитонит;
• токсическая делатация кишки;
• тяжелые кровотечения;
• острая кишечная непроходимость.

Относительные показания:

отсутствие эффекта от медикаментозной терапии;

хроническая частичная кишечная непроходимость;

поражения кожи, глаз, суставов, не поддающиеся консервативному лечению.

Дренаж абсцессов.

Сегментарная резекция кишки.

Щадящая стриктуропластика.

Наложение илеоректального или илео-колоно-анастомоза.

Временная отводящая илеостомия/колостомия при наличии тяжелых перианальных фистул.

Кишечная непроходимость является одним из наиболее частых осложнений болезни Крона. Чаще развивается при поражении подвздошной кишки и илеоцекальной области. Хирургическое лечение заключается в удалении минимально необходимого участка тонкой или толстой кишки.

Межкишечный абсцесс

Антибиотики редко бывают эффективны при этом осложнении, поэтому лечение, как правило, хирургическое. Операция заключается в удалении части кишки и дренировании абсцесса. Чтобы избежать синдрома короткой кишки при удалении ее части, часто операцию проводят в два этапа.
На первом этапе дренируют абсцесс через отдельный разрез. После того, как воспаление стихнет, и уменьшится воспаленный участок, проводят второй этап — удаление пораженной части кишки.

Кишечный свищ

Свищ образуется при нарушении проходимости кишки вследствие утолщения ее стенки или в результате ее сдавления. Свищи могут быть наружными и внутренними. В большинстве случаев они требуют хирургического лечения, особенно в случаях образования большой слепой петли.
Кроме дренирования и резекции (удаления) абсцессов при БК применяют стриктуропластику (раскрытие стриктуры без удаления кишки) и иссечение парарентальных свищей с пластикой нормальной слизистой из других участков.
Наиболее распространенный вариант стриктуропластики — продольное рассечение суженного участка с ушиванием перпендикулярными швами. Перед пластикой замороженный срез ткани из области стриктуры направляется на гистологическое исследование для исключения колоректального рака.

Перианальные абсцессы

Этот вид осложнения встречается у 50% больных, особенно с локализацией в прямой кишке. Операция обычно ограничивается разрезом и дренированием абсцесса, хотя иногда необходимо временное наложение коло- или илеостомы.
В заключении следует отметить, что от 3 до 40% больных с локализацией процесса в тонкой кишке подвергаются повторной ее резекции. Результаты хирургического лечения болезни Крона толстой кишки несколько лучше, чем при локализации в тонкой кишке.

Профилактика рецидивов

Все больные должны находиться под строгим постоянным наблюдением гастроэнтеролога, так как нуждаются в постоянной терапии.
Практика показывает, что при отмене всех медикаментозных препаратов, появляются обострения в течение 6-12 месяцев. В связи с этим рекомендуется постоянное поддерживающее лечение.
Хорошие показатели при поддерживающей терапии имеет метронидазол. Его применение может ограничиваться такими побочными эффектами, как извращение вкуса и нейропатия.
Очень важным фактором является отказ от курения, при этом значительно уменьшается частота обострений БК.
Необходимым условием является и соблюдение режима питания.
Мы постарались изложить все аспекты заболевания и современные методы его лечения. Однако заниматься самолечением недопустимо, курс лечения должен назначать врач.
Источник: ogivote.ru

Подписывайтесь на нас в социальных сетях

Поделиться ссылкой:

Болезнь Крона: что это такое? Симптомы, причины и лечение болезни Крона у взрослых

Болезнь Крона — это хроническое, тяжелое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, при котором может наблюдаться поражение любого его отдела, начиная полостью рта и заканчивая прямой кишкой. Клинически оно проявляется воспалением всей толщи стенки пищеварительной трубки, образованием язв и рубцов.

Болезнь Крона в цифрах и фактах:

• В 70% случаев патологический процесс развивается в тонкой кишке, в 25% случаев — в толстой кишке, в 5% случаев — в пищеводе, желудке или области ануса.
• Болезнь Крона может начинаться в любом возрасте. Чаще всего — в 20-50 лет.
• Мужчины и женщины болеют примерно одинаково часто.
• Точных данных о том, насколько распространено заболевание, нет. На территории Великобритании на 1500-1800 человек приходится 1 больной.

Почему возникает болезнь Крона?

Причины возникновения болезни Крона точно не установлены. Имеется несколько теорий на этот счет. Наиболее популярная из них гласит, что значительная роль принадлежит неправильной работе иммунной системы.

Она начинает воспринимать в качестве чужеродных агентов компоненты пищи, полезные для организма вещества, бактерии, входящие в состав нормальной микрофлоры.

В результате белые кровяные тельца, — лейкоциты, — накапливаются в стенке кишечника, развивается воспалительный процесс.

Однако, ученые затрудняются сказать, является ли изменение работы иммунной системы причиной или следствием болезни Крона.

Другие возможные причины заболевания:

• Генетические нарушения: у 5-10% пациентов есть близкие родственники, у которых тоже диагностирована болезнь Крона.
• Нарушения работы иммунной системы, в том числе аллергии, аутоиммунные реакции и заболевания. Кроме того, причиной развития болезни Крона могут стать перенесенные ранее бактериальные или вирусные инфекции, которые могут спровоцировать нарушение иммунного ответа.
• Курение. По данным статистики, у курильщиков болезнь Крона развивается в 2 раза чаще, чем у некурящих людей. Если пациенты продолжают курить, то заболевание протекает у них тяжелее.
• Образ жизни. Чаще всего данная патология регистрируется в экономически развитых странах, причем рост заболеваемости отмечается с 50-х годов ХХ века, когда началось общее улучшение благосостояния стран Европы и США.

Получить программу лечения

Признаки болезни Крона

Симптомы болезни Крона определяются местом локализации поражения, тяжестью заболевания, его продолжительностью и наличием рецидивов. Симптомы болезни Крона делятся на три группы:

• Кишечные.
• Общие.
• Внекишечные.

Кишечные признаки болезни Крона:

• Диарея более 6 раз в сутки. При тяжелом течении заболевания диарея может мешать нормальной жизни и даже полноценному сну.
• Боли. Их локализация будет зависеть от пораженного отдела ЖКТ. В ряде случаев абоминальная боль напоминает картину острого аппендицита.
• Потеря аппетита.
• Снижение веса.
• Кровотечения. Они возникают при изъязвлении стенки пищеварительной трубки. При поражении верхних отделов органов ЖКТ, кровотечения могут носить скрытый характер и обнаруживаться при проведении теста на скрытую кровь в кале. При поражении терминальных отделов толстой кишки, в кале обнаруживаются прожилки крови или темные сгустки. При хроническом тяжелом течении заболевания, такие кровотечения могут вызвать развитие среднетяжелой и тяжелой анемии.

Общие симптомы болезни Крона:

• Повышенная утомляемость.
• Слабость.
• Бледность кожных покровов (при развитии анемии).
• Периодические повышения температуры.

Внекишечные проявления болезни Крона:

• Образование свищей. При длительном течении воспалительного процесса в кишечной стенке, он может привести к образованию свищевых ходов, открывающихся в брюшную полость, влагалище, мочевой пузырь, перианальную область. Это чревато развитием серьезных инфекционных осложнений вплоть до перитонита и сепсиса.
• Артриты.
• Поражение глаз — эписклериты, увеиты.
• Поражение кожи — эритемы, пиодермии, гнойничковые поражения.
• Заболевания печени.

Какое обследование необходимо при подозрении на болезнь Крона?

Заболевание помогают выявить следующие исследования и анализы:

• Эндоскопические методики: ректороманоскопия (осмотр прямой и сигмовидной кишки), колоноскопия (осмотр ободочной кишки). Врач вводит через задний проход пациента специальное эндоскопическое оборудование с видеокамерой и проводит осмотр слизистой оболочки кишки. Эти исследования отличаются высокой информативностью, при этом они не требуют общего наркоза, не нужно делать разрез, на организм во время процедуры не действуют никакие излучения. Колоноскопию широко применяют для скрининга и ранней диагностики различных заболеваний кишечника, в том числе злокачественных новообразований.
• Рентгеноконтрастные исследования кишечника. При подозрении на поражение толстого кишечника проводят ирригографию. Пациенту вводят при помощи клизмы рентгеноконтрастный раствор, а затем делают рентгеновские снимки — на них хорошо видны контуры заполненной контрастом кишки.
• Биопсия. Во время эндоскопических исследований врач может взять фрагмент «подозрительного» участка слизистой оболочки кишечника при помощи специальных инструментов и отправить его в лабораторию.
• Общий анализ крови. Выявляется анемия, воспалительные изменения.
• Биохимический анализ крови позволяет выявить снижение содержания белков, жиров, глюкозы, кальция.
• Анализы кала: микроскопия, бактериологическое, химическое исследование.
• Компьютерная томография (КТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Получить программу лечения

Лечение болезни Крона

Так как причина болезни Крона до настоящего времени неизвестна, эффективных методов лечения не существует. Однако, есть препараты, при помощи которых можно контролировать заболевание, обеспечить длительную ремиссию.

Пациентам назначают противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды (препараты гормонов коры надпочечников), иммунодепрессанты, антидиарейные средства.

При тяжелом течении болезни Крона может быть проведено хирургическое лечение. Во время операции удаляют пораженный участок кишки. Но это приводит не к излечению, а лишь к облегчению состояния. Через некоторое время воспаление развивается в соседнем участке кишки.

Некоторым больным требуется несколько операций. Иногда бывает целесообразно удалить большой отрезок кишечника. Если после этого не удается восстановить целостность кишки — хирург накладывает колостому.

Возможные осложнения. Болезнь Крона — предраковое заболевание

Болезнь Крона может осложниться состояниями, которые требуют хирургического лечения, такими как: кишечная непроходимость, нагноение, кишечные кровотечения, перитонит, образование свищей (патологических сообщений петель кишки между собой, с соседними органами, кожей).

Одно из самых тяжелых осложнений болезни Крона — злокачественное перерождение. Причем, если не применяются специальные методы диагностики, опухоль может долго никак себя не проявлять. Она начнет давать симптомы только на поздних стадиях, при этом зачастую обнаруживаются метастазы, прорастание в соседние органы.

Эффективным методом ранней диагностики предраковых заболеваний и злокачественных опухолей толстой кишки является колоноскопия.

Это эндоскопическое исследование назначают пациентам с длительными болями в животе, когда их причина неизвестна, при подозрениях на болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, онкологические заболевания.

Также колоноскопию рекомендуется регулярно проходить всем людям старше 50 лет.

При болезни Крона колоноскопию нельзя проводить, когда заболевание находится в активной стадии.

Вы можете пройти колоноскопию в Европейской клинике — у нас это исследование выполняют опытные специалисты на современном оборудовании. После процедуры вы получите видеозапись с камеры колоноскопа, с которой в будущем можете обратиться к любому врачу. Для уменьшения дискомфорта в Европейской клинике вы можете пройти колоноскопию в состоянии медикаментозного сна.

Болезнь Крона у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения

Большинство пациентов с БК в течение жизни переносят хотя бы одно оперативное вмешательство на ЖКТ.

Невозможность радикального излечения пациентов с БК нередко приводит к повторным резекциям, увеличивая риск синдрома короткой кишки.

Современная тактика хирургического лечения БК направлена на выполнение ограниченных резекций, а при возможности – проведение органосохраняющих вмешательств (стриктуропластика, дилатация стриктур).

Показания к хирургическому лечению БК

• Показаниями к оперативному вмешательству при БК служат острые и хронические осложнения, а также неэффективность консервативной терапии и задержка физического развития.
• Острые осложнения БК
• К ним относят кишечное кровотечение, перфорацию кишки и токсическую дилатацию ободочной кишки.

• При кишечном кровотечении экстренное хирургическое вмешательство рекомендовано при невозможности стабилизировать гемодинамику пациента, несмотря на переливания эритроцитарной массы и проведения интенсивной гемостатической терапии.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий:

Кишечное кровотечение констатируют при потере более 100 мл крови/сутки по данным объективных лабораторных методов (сцинтиграфия, определение гемоглобина в каловых массах гемоглобинцианидным методом) или при объеме каловых масс с визуально определяемой примесью крови более 800 мл/сутки. В подобных случаях выполняется резекция пораженного участка кишечника (с наложением анастомоза или без такового) с обязательной интраоперационной энтеро- или колоноскопией.

• Перфорация тонкой кишки в свободную брюшную полость является достаточно редким осложнением и обычно возникает либо дистальнее, либо проксимальнее участка кишки с наличием стриктуры. При выявлении угрожающих симптомов (перитонеальные симптомы, свободный газ в брюшной полости по данным обзорной R-графии) рекомендовано экстренное хирургическое вмешательство, которое в подобной ситуации может быть ограничено резекцией пораженного отдела с формированием анастомоза или стомы. В случае экстренной операции следует избегать формирования первичного анастомоза без протекции при помощи двуствольной илеостомы.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

• Перфорация толстой кишки при БК встречается крайне редко. Операцией выбора рекомендуется субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

• Токсическая дилатация ободочной кишки является редким осложнением при БК и представляет собой не связанное с обструкцией расширение ободочной кишки до 6,0 см и более с явлениями интоксикации. К факторам риска токсической дилатации относятся гипокалиемия, гипомагниемия, подготовка кишки к колоноскопии при помощи осмотических слабительных и прием антидиарейных препаратов. О развитии токсической дилатации свидетельствует внезапное сокращение частоту стула на фоне имевшейся диареи, вздутие живота, а также внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и нарастание симптомов интоксикации (нарастание тахикардии, снижение АД). Операцией выбора рекомендована субтотальная резекция ободочной кишки с одноствольной илеостомией.

1. Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)
2. Хронические осложнения включают стриктуры, инфильтрат брюшной полости, внутренние или наружные кишечные свищи и наличие неоплазии.
3. Неэффективность консервативной терапии и задержка физического развития.

О неэффективности консервативной терапии свидетельствует наличие гормональной зависимости и резистентности. Проявлением неадекватной лекарственной терапии является также задержка физического развития, чаще всего возникающая при поражении верхних отделов ЖКТ.

Хирургическое лечение БК тонкой кишки и илеоцекальной зоны

• Подобную локализация имеет приблизительно 1/3 всех пациентов с БК и часто осложняется формированием стриктуры подвздошной кишки или илеоцекального клапана. Операцией выбора рекомендована резекция илеоцекального отдела с формированием илео-асцендоанастомоза.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

При выявлении стриктуры после первого курса консервативного лечения (т.е. применения ГКС) в качестве первого этапа лечения рекомендована резекция пораженного участка кишки, а не повторный курс консервативной (гормональной) терапии.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

• При наличии активной БК с формированием абсцесса брюшной полости рекомендовано назначение антибиотиков, а также дренирования абсцесса или резекции пораженного участка.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий:

Дренирование может осуществляться хирургическим путем или, в специализированных центрах и при наличии достаточной квалификации, — путем чрезкожного дренирования. Последний вариант может применяться только при отсутствии стриктуры пораженного участка, что определяет необходимость резекции пораженного отдела.

• При наличии непротяженных стриктур тощей или подвздошной кишки, включая стриктуры анастомоза после предшествовавшей резекции, альтернативой резекции рекомендовано выполнение стриктуропластики, позволяющей избежать обширных резекций тонкой кишки.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий:

Выполнение данного вмешательства возможно при длине стриктуры не более 10 см. Противопоказаниями к стриктуропластике служат наличие инфильтрата, абсцесса, злокачественных образований в стенке кишки или активное кровотечение и выраженное воспаление пораженного участка.

• При отсутствии инфильтрата и абсцесса предпочтительней выполнение хирургического вмешательства на тонкой кишке и илео-цекальной зоне лапароскопическим способом.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий:

Одномоментное формирование двух анастомозов не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и частоты рецидива заболевания. Предпочтительной методикой формирования анастомоза на тонкой кишке является наложение аппаратного анастомоза по типу «бок-в-бок», что уменьшает вероятность его несостоятельности и последующего развития стриктуры.

Хирургическое лечение БК толстой кишки

• Ограниченное поражение толстой кишки при БК (менее трети толстой кишки) не требует колэктомии. В этом случае рекомендовано ограничиться резекцией пораженного сегмента с формированием кишечного анастомоза в пределах здоровых тканей.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий:

При наличии поражения в восходящем отделе ободочной кишки проксимальная граница резекции должна располагаться на уровне средних ободочных сосудов с сохранением последних. Правосторонняя гемиколэктомия показана при выявлении необратимых воспалительных процессов в восходящей и (или) поперечной ободочной кишке.

В этой ситуации также возможно выполнение расширенной правосторонней гемиколэктомии. При левостороннем поражении выполняется резекция левых отделов с формированием колоректального анастомоза, а при вовлечении в воспалительный процесс также и поперечной ободочной кишки возможно формирование асцендоректального анастомоза.

• При протяженной БК толстой кишки с тяжелыми клиническим проявлениями, операцией выбора рекомендуется субтотальная резекция ободочной кишки с наложением одноствольной илеостомы.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий:

Дистальную часть толстой кишки возможно не резецировать при условии отсутствия в ней выраженного воспаления и вывести на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной сигмостомы, либо погрузить ушитый конец под тазовую брюшину.

• Альтернативной операцией рекомендовано колпроктэктомия с формированием концевой одноствольной илеостомы. Данное вмешательство выполняется только у пациентов с выраженной активностью воспалительного процесса в прямой кишке или тяжелыми перианальными проявлениями, поскольку делает невозможным дальнейшее восстановление анальной дефекации. При этом, по возможности, следует избегать брюшно-промежностной экстирпации в связи с крайне низкими репарационными возможностями и риском формирования обширных промежностных ран, которые в дальнейшем длительно заживают вторичным натяжением, что инвалидизирует больных и ограничивает их социальную активность.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

• При отсутствии тяжелых клинических проявлений у пациентов с тотальным поражением толстой кишки при минимальной активности воспалительных изменений в прямой кишке, адекватной функции держания кишечного содержимого и отсутствии перианальных поражений, операцией выбора рекомендована колэктомия с формированием илео-ректального анастомоза.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Возможность формирования илео-анального резервуарного анастомоза (ИАРА) при БК толстой кишки является спорной в связи с высокой частотой осложнений и частым возникновением показаний к удалению резервуара.

В то же время, средняя продолжительность жизни пациентов после формирования ИАРА без постоянной илеостомы достигает 10 лет, что имеет значение для молодых работоспособных пациентов.

Основные проблемы, угрожающие пациенту с ИАРА на фоне болезни Крона, это развитие перианальных поражений и болезни Крона тонкокишечного резервуара.

• Операция «отключения» транзита кишечного содержимого по толстой кишке путем формирования двуствольной илеостомы или колостомы рекомендовано только у крайне истощенных пациентов и у беременных женщин.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий:

Данный вид хирургического лечения является временным. Учитывая, что при ЯК отключение пассажа по толстой кишке не является эффективным, необходимо проведение точной дифференциальной диагностики между БК толстой кишки и ЯК.

Все перечисленные хирургические вмешательства возможно безопасно выполнить с использованием лапароскопических технологий.

• При выявлении непротяженной стриктуры толстой кишки рекомендована выполнение эндоскопической дилатации, однако, данная манипуляция связана с более высоким риском рецидива заболевания по сравнению с резекцией пораженного участка кишечника.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

• Выполнение стриктуропластики при стриктурах толстой кишки не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Хирургическое лечение БК с поражением верхних отделов ЖКТ

• Вовлечение в воспалительный процесс участка кишечника проксимальнее терминального отдела подвздошной кишки часто приводит к формированию множественных стриктур и межкишечных свищей, что обусловливает неблагоприятный прогноз БК. В качестве хирургического лечения рекомендовано формирование обходного анастомоза, стриктуропластика и резекция пораженного участка.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

• Прибегать к формированию обходного тонкокишечного анастомоза рекомендовано лишь в исключительных случаях из-за высокого риска развития синдрома избыточного бактериального роста в отключенной части тонкой кишки и малигнизации. Обширные резекции способствуют формированию синдрома короткой тонкой кишки.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

• При наличии единичных или множественных непротяженных стриктур операцией выбора может быть стриктуропластика в различных вариантах.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

Стриктуры гастродуоденальной зоны (как правило, 12-перстной кишки) поддаются баллонной дилатации. Также эффективным является выполнение стриктуропластики.

Лечение БК с перианальными поражениями (перианальная БК)

Перианальные проявления развиваются у 26-54% больных, страдающих БК, и чаще встречаются при поражении толстой кишки.

Наиболее точными методами диагностики являются МРТ малого таза (с контрастированием), местный осмотр под обезболиванием и, в условиях специализированного центра, УЗИ ректальным датчиком.

Фистулография обладает меньшей точностью при диагностике перианальных свищей, чем МРТ.

Целью обследования при перианальных проявлениях БК является, в первую очередь, исключение острого гнойного процесса в параректальной области, требующего срочного хирургического лечения.

Подход к хирургическому вмешательству на перианальной области должен быть индивидуален для каждого пациента.

• Простые свищи, не сопровождающиеся какими-либо симптомами, не требуют хирургического вмешательства. Рекомендовано динамическое наблюдение на фоне вышеописанной консервативной терапии. При наличии симптомов возможна ликвидация свища при помощи фистулотомии или его адекватное дренирование при помощи установки латексных дренажей-сетонов. Показанием к установке сетонов в большинстве случаев является вовлечение части сфинктера в свищевой ход. При отсутствии воспаления слизистой оболочки прямой кишки возможно выполнение низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки с пластикой внутреннего свищевого отверстия.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

• Для лечение сложных свищей рекомендована установка латексных дренажей-сетонов в комбинации с агрессивной медикаментозной терапией. Учитывая высокую эффективность биологической терапии при надлежащем дренировании сложных свищей оправдано её раннее назначение (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, ведолизумаб). Тем не менее, сложные перианальные свищи, с высокой частотой приводящие к развитию гнойных осложнений, часто являются показанием к отключению пассажа по толстой кишке путем формирования двуствольной илеостомы.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

• Ректовагинальные свищи в большинстве случаев требуют хирургического вмешательства. Лишь в отдельных ситуациях при наличии низкого свища между прямой кишкой и преддверием влагалища рекомендовано проведение только консервативного лечения. В остальных случаях показано оперативное лечение под прикрытием илеостомы. При наличии активного поражения прямой кишки адекватная противовоспалительная терапия до операции увеличивает эффективность вмешательства.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)

• Наиболее неблагоприятным фактором, повышающим вероятность постоянной илеостомы или колостомы, является наличие стриктуры нижне-ампулярного отдела прямой кишки или стеноза анального канала. В большинстве случаях при данных осложнения требуют выполнения проктэктомии или брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. В отдельных ситуациях, при отсутствии активного воспаления в вышележащих отделах кишечника, возможно бужирование стриктуры.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)