Бронхообструктивный синдром (БОС) — патология, часто встречающаяся во врачебной практике, тяжело протекает с развитием дыхательной недостаточности. Синдром возникает у детей, часто болеющих респираторными недугами, при сердечно-сосудистых патологиях, отравлениях, болезнях центральной нервной системы — в целом, при более чем 100 заболеваниях.
Особенно сложно протекает у детей младшего возраста. Почему развивается данный синдром, как его распознать и вовремя начать лечение — рассмотрим далее в статье.
Краткая характеристика и классификация БОС
Бронхообструктивный синдром (БОС) — это не самостоятельный медицинский диагноз или заболевание, БОС является проявлением отдельных нозологических форм. К примеру, у малышей до трех лет в половине случаев возникновения синдрома бронхиальной обструкции причиной является астма.
Также у малышей случаи БОС могут возникать по причине врожденных аномалий носоглотки, нарушений глотания, гастроэзофагеального рефлюкса и прочего.
Бронхообструкция — это клиническое проявления нарушения проходимости бронхов с дальнейшим сопротивлением потоку воздуха.
При возникновении обструкции происходит генерализованное сужение бронхиального просвета малых и больших бронхов, что вызывает их вибрацию и свистящие «звуки».
Особенно часто синдром развивается у детей до 3 лет, которые имеют отягощенный семейный анамнез, склонны к аллергическим реакциям и часто переносят респираторные заболевания.
В основе возникновения БОС лежит следующий механизм: возникает воспаление различной этиологии, которое влечет за собой спазм и дальнейшее сужение просвета (окклюзию) бронха.
В результате происходит сдавливание бронхов.
Синдром бронхиальной обструкции классифицируется по форме, длительности протекания и степени тяжести проявления синдрома.
По форме протекания БОС бывает:
- Инфекционный (вирусный и бактериальный).
- Гемодинамический (возникает при сердечных патологиях)
- Обтурационный.
- Аллергический.
В зависимости от длительности протекания выделяют:
- Острый БОС. Сопровождается ярко выраженной клинической картиной, симптомы проявляются более 7 дней.
- Затяжной. Клинические проявления менее выражены, течение длительное.
- Рецидивирующий. Острые периоды резко сменяются периодами ремиссии.
- Постоянно-рецидивирующий. Периоды неполной ремиссии сменяются обострениями синдрома.
Синдром обструкции бронхов может протекать в легкой, средней и тяжелой формах, которые отличаются количеством клинических проявлений и показателями анализа состава газов в крови. К слову, на практике чаще всего встречаются синдромы аллергической и инфекционной природы.
Причины развития
Среди заболеваний, которые могут сопровождаться возникновением БОС, выделяют:
- Патологии системы дыхания (аспирация, инфекционные болезни, астма, врожденные аномалии, дисплазия).
- Заболевания органов пищеварения (язвы, грыжи, ГЭР).
- Генетические патологии и наследственные болезни.
- Паразитозы.
- Болезни сердца и сосудов.
- Иммунные нарушения любой этиологии.
- Патологии центральной нервной системы.
- Неблагоприятная экологическая ситуация (сильное загрязнение воздуха, пассивное курение).
Патологии, вызывающие БОС, могут быть функциональными (обратимыми) и органическими (часто необратимыми).
Функциональные изменения хорошо поддаются консервативному лечению, в то время как устранение органических изменений проводится только в некоторых случаях путем оперативного вмешательства и за счет адаптационных возможностей ребенка.
Среди функциональных изменений выделяют бронхоспазм, большое выделение мокроты при бронхитах, отек слизистой бронхов, воспаления и аспирации. К органическим изменениям относятся врожденные пороки развития бронхов и легких, стенозы и прочее.
БОС у малышей обусловлен особенностями физиологии в столь юном возрасте — дело в том, что бронхи ребенка существенно уже, и их дополнительное сужение в результате отека даже на один миллиметр уже окажет ощутимый негативный эффект.
Нормальное функционирование бронхиального дерева может быть нарушено в первые месяцы жизни из-за частого плача, пребывания на спине, длительного сна. 
Также немаловажную роль играет недоношенность, токсикозы и прием медикаментов во время вынашивания, осложнения во время родового процесса, аллергия у матери и прочее.
К тому же у малыша до года еще не стабилизировались процессы иммунной защиты, что также играет роль в возникновении бронхиальной обструкции.
Признаки и симптомы
К клиническим проявлениям бронхообструкционного синдрома относятся следующие:
- удлиненный вдох;
- появление свиста и хрипа во время дыхания;
- затяжной непродуктивный кашель;
- увеличение дыхательных движений, участие вспомогательной мускулатуры в процессе дыхания;
- гипоксемия;
- появление одышки, нехватка воздуха;
- увеличение грудной клетки;
- дыхание становится громким, ослабленным или жестким.
Перечисленные симптомы свидетельствуют именно о возникновении сужения бронхиального просвета. Однако общие симптомы во многом определяются основной патологией, которая стала причиной БОС. 
При заболевании ребенок проявляет капризность, возникают нарушения сна и аппетита, слабость, симптомы интоксикации, может повышаться температура и снижаться масса тела.
Диагностика
- При обращении к терапевту или неонатологу доктор проведет опрос мамы малыша на наличие аллергий, недавно перенесенных заболеваний, выявленных отклонений в развитии, о семейном анамнезе.
- Помимо присутствия клинических признаков у ребенка, для постановки диагноза БОС необходимо провести специфические физикальные и функциональные исследования.
- Важнейшим анализом для подтверждения диагноза является спирометрия — при этом исследуется объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, емкость легких (жизненная и форсированная), количество воздуха при форсированном вдохе, проходимость путей дыхания.
Во время анализа проводится несколько циклов дыхания, чтобы вычислить достоверный результат. Также для диагностики БОС применяется пневмотахометрия, которая исследует скорость прохождения воздуха по дыхательным путям в момент вдоха и выдоха. 
Важно! Перечисленные исследования проводятся только у детей старше 5 лет — малыши не способны выполнить тесты, соблюдая технологию проведения.
Если БОС возник вследствие инфекции дыхательных путей и имеет рецидивирующий характер, есть смысл провести дополнительные специфические исследования:
- Анализ крови.
- Анализ на наличие IgG/IgM при герпетической, хламидийной, микоплазменной инфекциях и ЦМВ.
- Исключение заражения токсокарозом и аскаридозом.
- Иммунологические тесты.
Если после перенесенной простуды рецидивы отсутствуют, надобности в проведении перечисленных анализов нет. Также в качестве дополнительных исследований назначают рентген, ПЦР, КТ, бронхоскопию, сцинтиграфию.
Во всех случаях возникновения БОС необходима госпитализация для выяснения первичной патологии и, при необходимости, проведения дифференциальной диагностики для отличия БОС от туберкулеза, астмы, пневмонии, ХОБЛ и коклюша.
Первая помощь
Алгоритм оказания неотложной помощи при бронхообструктивном синдроме у детей состоит из следующих действий:
- Если вы заметили у малыша резкие приступы кашля во время игры или приема пищи по причине попадания стороннего предмета в дыхательные пути, необходимо срочно его устранить и обеспечить ребенку максимальный доступ воздуха.
- Если синдром обструкции возник на фоне осрой респираторно-вирусной инфекции, это может говорить о ее осложненном течении. В таком случае нужно как можно быстрее обратиться за скорой помощью.
- При внезапно возникшем удушье у здорового ребенка необходимо в срочном порядке проводить интубацию. В дальнейшем ребенку необходима ИВЛ, что возможно в условиях реанимации.
- Если ребенок не страдает астмой, а признаки удушья отсутствуют, значит причиной БОС стала инфекция или аллергическая реакция, чем и определяются дальнейшие действия врача.
Основы лечения
Лечение бронхообструктивного синдрома у детей прежде всего должно быть нацелено на устранение патологии, которая стала причиной БОС.
Также следует восстановить проходимость и дренажную функцию бронхов, снять воспаление, при необходимости укрепить иммунитет и провести антибактериальную терапию. Лечение окажется более эффективным при комбинировании аптечных препаратов с проведением терапевтических мероприятий. 
Медикаментозные препараты
В терапии БОС применяются лекарства следующих категорий:
- Для улучшения отхождения мокроты применяются муколитики. Можно использовать как таблетированные формы, так и растворы для ингаляций. Часто назначаются такие препараты: «Амброгексал», «Амбробене», «Лазолван». Среди лекарств, созданных на основе растений, зарекомендовали себя «Бронхипрет», «Проспан». Также можно использовать «АЦЦ».
- Чтобы снять спазм, необходим прием бронхолитиков. В детской практике назначаются «Сальбутамол», «Фенотерол». Препараты используются при помощи ингалятора несколько раз в сутки, имеют выборочное действие, поэтому список побочных эффектов минимален. Уже через 5-10 минут после начала ингаляции отмечается выраженный положительный эффект.
Узнайте как выбрать лучший ингалятор для ребенка. - Если причиной основной патологии послужили бактерии, необходим прием антибиотиков. Для детей чаще всего применят пенициллины, фторхинолоны последнего поколения, макролиды.
- Для устранения аллергических проявлений нужно прибегнуть к приему антигистаминных препаратов. В детском возрасте назначаются следующие лекарства: «Зиртек», «Кларитин», «Эриус».
- Эффективность лечения во многом определяется снятием воспалительного процесса. Это позволит возобновить эластичность слизистой бронхов, снять отек, укрепить стенки. С этой целью назначаются глюкокортикостероиды, «Эреспал».
- Для устранения гноя или мокроты в особенно сложных случаях проводится бронхоскопия.
Важно! Самостоятельное назначение ребенку любых лекарственных препаратов крайне опасно! Не рискуйте здоровьем малыша и обязательно обратитесь к доктору для получения рецепта на лекарства, рекомендаций по приему и дозировкам!
Терапевтические мероприятия
Лечение БОС будет проходить более эффективно и быстро, если прием лекарств совместить с проведением иных терапевтических действий для укрепления здоровья малыша.
К терапевтическим процедурам могут относятся:
- Специальная дыхательная гимнастика.
- Использование дыхательных тренажеров.
- Дренаж.
- Вибрационный массаж грудной клетки.
- Санаторно-курортное оздоровление.
- Спелеотерапия.
- Бальнеологические процедуры.
- Лечебная физкультура.
В комнате ребенка необходимо поддерживать температуру на отметке +18-19°С, влажность воздуха должна быть не менее 65%. Не лишними будут регулярные проветривания помещения.
- Если ребенок удовлетворительно себя чувствует, не стоит заставлять его соблюдать постельный режим — физическая активность способствует лучшему отхождению слизи из бронхов.
- Также обеспечьте малышу достаточное количество питья в день: это могут быть травяные чаи, настои, фруктовые соки и морсы, несладкие компоты.
Прогноз
Прогноз развития БОС зависит от первичной патологии и своевременного ее лечения. Также последствия и тяжесть протекания болезни определяются возрастом ребенка: чем меньше возраст, тем выразительнее проявления недуга и сложнее течение основной болезни.
При бронхитах прогноз положительный, однако при легочной дисплазии существуют риски перерождения БОС в астму (в 20% случаев). На фоне бронхиолита может возникнуть сердечная недостаточность, эмфизема.
Случаи частого непродуктивного, изнуряющего кашля могут приводить к тошноте, рвоте, отхаркиванию крови вследствие повреждения дыхательных путей. Потому важно как можно раньше обратиться за квалифицированной помощью и начать адекватную терапию, чтобы не допустить нежелательных последствий.
Полезные советы родителям
Соблюдение клинических рекомендаций по предотвращению развития бронхообструктивного синдрома у детей поможет родителям уберечь малыша от такого неприятного явления.
Основные правила профилактики включают следующие моменты:
- Во время сезонных эпидемий избегайте посещения с малышом непроветриваемых помещений со скоплением людей.
- Поддерживайте необходимую влажность воздуха и температуру в доме, не игнорируйте проветривания.
Для поддержки нужной влажности воздуха для ребенка родители часто используют увлажнители воздуха. - При назначении лечения проходите его полностью, не прекращайте прием медикаментов после наступления облегчения или исчезновения проявлений болезни.
- Сбалансируйте рацион малыша — включите побольше натуральных свежевыжатых соков, морсов, фруктов и овощей, цельнозерновых круп и зелени.
- Укрепляйте иммунитет ребенка.
- Регулярно гуляйте с малышом на свежем воздухе, занимайтесь спортом.
- Своевременно обращайтесь к врачу при возникновении подозрительных симптомов.
- Если только собираетесь заводить малыша — планируйте будущую беременность, проконсультируйтесь с доктором, при необходимости проведите генетические анализы, избегайте приема лекарств во время вынашивания.
- Избавьтесь от вредных привычек — пассивное курение также является фактором, провоцирующим БОС.
В 80% случаев БОС возникает от рождения до трех лет. Синдром доставляет немало хлопот как ребенку, так и родителям. Однако если вовремя выявить патологию и приступить к терапевтическим действиям, серьезных последствий для здоровья ребенка удастся избежать.
Бронхообструктивный синдром у детей
Бронхообструктивный синдром у детей – комплекс симптомов, который характеризуется нарушением проходимости бронхиального дерева функционального или органического происхождения. Клинически он проявляется пролонгированным и шумным выдохом, приступами удушья, активацией вспомогательной дыхательной мускулатуры, сухим или малопродуктивным кашлем. Основная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей включает в себя сбор анамнестических данных, объективный осмотр, рентгенографию, бронхоскопию и спирометрию. Лечение – бронхолитическая фармакотерапия β2-адреномиметиками, устранение ведущего этиологического фактора.
Бронхообструктивный синдром (БОС) – клинический симптомокомплекс, который характеризуется сужением или окклюзией бронхов различных калибров вследствие скопления бронхиального секрета, утолщения стенки, спазма гладкомышечной мускулатуры, уменьшения мобильности легкого или сдавливания окружающими структурами. БОС – распространенное патологическое состояние в педиатрии, особенно среди детей в возрасте до 3 лет. Согласно различным статистическим данным, на фоне острых заболеваний дыхательной системы БОС встречается в 5-45% случаев. При наличии отягощенного анамнеза данный показатель составляет 35-55%. Прогноз при БОС варьирует и напрямую зависит от этиологии. В одних случаях происходит полное исчезновение клинических проявлений на фоне адекватного этиотропного лечения, в других наблюдается хронизация процесса, инвалидность или даже летальный исход.
Причины бронхообструктивного синдрома у детей
Основная причина развития бронхообструктивного синдрома у детей – инфекционные заболевания и аллергические реакции. Среди ОРВИ бронхиальную обструкцию чаще всего провоцируют вирусы парагриппа (тип III) и РС-инфекция.
Другие вероятные причины: врожденные пороки сердца и бронхолегочной системы, РДС, генетические заболевания, иммунодефицитные состояния, бронхолегочная дисплазия, аспирация инородных тел, ГЭРХ, круглые гельминты, гиперплазия регионарных лимфатических узлов, новообразования бронхов и прилегающих тканей, побочное воздействие медикаментов.
Помимо основных причин бронхообструктивного синдрома у детей выделяют способствующие факторы, которые существенно повышают риск развития заболевания и ухудшают его течение.
В педиатрии к таковым относятся генетическая склонность к атопическим реакциям, пассивное курение, повышенная реактивность бронхиального дерева и его анатомо-физиологические особенности в младенческом возрасте, гиперплазия вилочковой железы, дефицит витамина D, вскармливание искусственными смесями, дефицит массы тела, внутриутробные заболевания. Все они способны усиливать влияние друг друга на организм ребенка и усугублять течение бронхообструктивного синдрома у детей.
Патогенетически бронхообструктивный синдром у детей может быть обусловлен воспалительной реакцией бронхиальной стенки, спазмом гладкомышечной мускулатуры, окклюзией или компрессией бронха.
Вышеуказанные механизмы способны вызывать сужение бронхиального просвета, нарушение мукоцилиарного клиренса и сгущение секрета, отек слизистой оболочки, деструкцию эпителия в крупных бронхах и его гиперплазию в мелких.
Как результат – развивается ухудшение проходимости, дисфункция легких и дыхательная недостаточность.
Классификация бронхообструктивного синдрома у детей
В зависимости от патогенеза бронхообструктивного синдрома у детей выделяют следующие формы патологии:
Геморрой в 79% случаев убивает пациента
1. БОС аллергического генеза. Возникает на фоне бронхиальной астмы, реакций гиперчувствительности, поллинозов и аллергических бронхитов, синдрома Леффлера.
2. БОС, вызванный инфекционным заболеваниями. Основные причины: острые и хронические вирусные бронхиты, ОРВИ, пневмонии, бронхиолиты, бронхоэктатические изменения.
3. БОС, развившейся на фоне наследственных или врожденных заболеваний. Чаще всего это муковисцидоз, недостаточность α-антитрипсина, синдромы Картагенера и Вильямса-Кэмпбелла, ГЭРХ, иммунодефицитные состояния, гемосидероз, миопатия, эмфизема и аномалии развития бронхов.
4. БОС, возникший в результате неонатальных патологий. Зачастую он формируется на фоне СДР, аспирационного синдрома, стридора, грыжи диафрагмы, трахеоэзофагеального свища и т.д.
5. БОС как проявление других нозологий. Бронхообструктивный синдром у детей также может быть спровоцирован инородными телами в бронхиальном дереве, тимомегалией, гиперплазией региональных лимфатических узлов, доброкачественными или злокачественными новообразованиями бронхов или прилегающих тканей.
По длительности течения бронхообструктивный синдром у детей разделяют на:
- Острый. Клиническая картина наблюдается не более 10 суток.
- Затяжной. Признаки бронхиальной обструкции выявляются на протяжении 10 дней и дольше.
- Рецидивирующий. Острый БОС возникает 3-6 раз в году.
- Непрерывно рецидивирующий. Характеризуется короткими ремиссиями между эпизодами затяжного БОС или полным их отсутствием.
Симптомы бронхообструктивного синдрома у детей
Клиническая картина бронхообструктивного синдрома у детей во многом зависит от основного заболевания или фактора, провоцирующего данную патологию.
Общее состояние ребенка в большинстве случаев среднетяжелое, наблюдается общая слабость, капризность, нарушение сна, потеря аппетита, признаки интоксикации и т. д.
Непосредственно БОС независимо от этиологии имеет характерные симптомы: шумные громкое дыхание, хрипы, которые выслушиваются на расстоянии, специфический свист при выдохе.
Также наблюдается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, приступы апноэ, одышка экспираторного (чаще) или смешанного характера, сухой или малопродуктивный кашель.
При затяжном течении бронхообструктивного синдрома у детей может формироваться бочкообразная грудная клетка – расширение и выпячивание межреберных промежутков, горизонтальный ход ребер.
В зависимости от фоновой патологии также может присутствовать лихорадка, дефицит массы тела, слизистые или гнойные выделения из носа, частое срыгивание, рвота и др.
Диагностика бронхообструктивного синдрома у детей
Диагностика бронхообструктивного синдрома у детей основывается на сборе анамнестических данных, объективном исследовании, лабораторных и инструментальных методах.
При опросе матери педиатром или неонатологом акцентируется внимание на возможных этиологических факторах: хронических заболеваниях, пороках развития, наличии аллергии, эпизодах БОС в прошлом и т. д. Очень информативным при бронхообструктивном синдроме у детей является физикальное обследование ребенка.
Перкуторно определяется усиление легочного звука вплоть до тимпанита. Аускультативная картина характеризуется жестким или ослабленным дыханием, сухими, свистящими, в младенчестве – мелкокалиберными влажными хрипами.
Лабораторная диагностика при бронхообструктивном синдроме у детей включает в себя общие анализы и дополнительные тесты.
В ОАК, как правило, определяют неспецифические изменения, указывающие на наличие очага воспаления: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, при наличии аллергического компонента – эозинофилию.
При невозможности установить точную этиологию показаны дополнительные анализы: ИФА с определением IgM и IgG к вероятным инфекционным агентам, серологические пробы, тест с определением уровня хлоридов в поте при подозрении на муковисцидоз и т. д.
Среди инструментальных методов, которые могут применяться при бронхообструктивном синдроме у детей, наиболее часто используют рентгенографию ОГК, бронхоскопию, спирометрию, реже – КТ и МРТ.
Рентгенография дает возможность увидеть расширенные корни легких, признаки сопутствующего поражения паренхимы, наличие новообразований или расширенных лимфоузлов. Бронхоскопия позволяет выявить и удалить инородное тело из бронхов, оценить проходимость и состояние слизистых оболочек.
Спирометрия проводится при длительном течении бронхообструктивного синдрома у детей с целью оценки функции внешнего дыхания, КТ и МРТ – при низкой информативности рентгенографии и бронхоскопии.
Лечение, прогноз и профилактика бронхообструктивного синдрома у детей
Лечение бронхообструктивного синдрома у детей направлено на исключение факторов, вызывающих обструкцию. Независимо от этиологии во всех случаях показана госпитализация ребенка и неотложная бронхолитическая терапия с использованием β2-адреномиметиков.
В дальнейшем могут использоваться антихолинергические препараты, ингаляционные кортикостероиды, системные глюкокортикостероиды. В качестве вспомогательных препаратов применяются муколитические и антигистаминные средства, метилксантины, инфузионная терапия.
После определения происхождения бронхообструктивного синдрома у детей назначается этиотропная терапия: антибактериальные, противовирусные, противотуберкулезные средства, химиотерапия. В отдельных случаях может потребоваться оперативное вмешательство.
При наличии анамнестических данных, указывающих на возможное попадание инородного тела в дыхательные пути, осуществляется экстренная бронхоскопия.
Прогноз при бронхообструктивном синдроме у детей всегда серьезный. Чем младше ребенок – тем тяжелее его состояние. Также исход БОС во многом зависит от фонового заболевания.
При острых обструктивных бронхитах и бронхиолитах, как правило, наблюдается выздоровление, редко сохраняется гиперреактивность бронхиального дерева. БОС при бронхолегочной дисплазии сопровождается частыми ОРВИ, но зачастую стабилизируется к двухлетнему возрасту.
У 15-25% таких детей он трансформируется в бронхиальную астму.
Непосредственно БА может иметь различное течение: легкая форма переходит в ремиссию уже в младшем школьном возрасте, тяжелая, особенно на фоне неадекватной терапии, характеризуется ухудшением качества жизни, регулярными обострениями с летальным исходом в 1-6% случаев. БОС на фоне облитерирующего бронхиолита часто приводит к эмфиземе и прогрессирующей сердечной недостаточности.
Профилактика бронхообструктивного синдрома у детей подразумевает исключение всех потенциальных этиологических факторов или минимизацию их воздействия на организм ребенка.
Сюда относится антенатальная охрана плода, планирование семьи, медико-генетическое консультирование, рациональное применение медикаментов, ранняя диагностика и адекватное лечение острых и хронических заболеваний дыхательной системы и т. п.
Бронхообструктивный синдром у детей
Бронхообструктивный синдром у детей является довольно частой патологией.Известно много заболеваний, которые сопровождаются данным синдромом. Он может возникать при заболеваниях органов дыхания, патологии сердечно-сосудистой системы, отравлениях, заболеваниях центральной нервной системы, наследственных аномалиях обмена и др. (около 100 заболеваний).При бронхообструктивном синдроме возникает нарушение бронхиальной проходимости вследствие сужения или окклюзии дыхательных путей.
- Предрасположенность к обструкции у детей связана с их анатомо-физиологическими особенностями:• Бронхи у детей меньшего диаметра, чем у взрослых, что ведет к увеличению аэродинамического сопротивления;• Хрящи бронхиального дерева более податливы по сравнению с взрослыми;• Грудная клетка имеет недостаточную ригидность, что приводит к значительному втяжению уступчивых мест (над и подключичных ямок, грудины, межреберных промежутков);• В бронхиальной стенке больше, чем у взрослых бокаловидных клеток. Это приводит к большему выделению слизи;• Быстро развивается отек слизистой оболочки бронхов, в ответ на различные раздражающие факторы;• Вязкость бронхиального секрета повышена, по сравнению с взрослыми (в связи с увеличенным количеством сиаловой кислоты);• Низкая коллатеральная вентиляция;• Гладкомышечная система бронхов слабо развита;
- • Снижено образования в дыхательных путях интерферонов, секреторного и сывороточного иммуноглобулина А.
- Для практической деятельности, учитывая этиологию этого симптомокомплекса, можно разделить бронхообструкцию на 4 варианта:• Инфекционный вариант, который развивается в результате вирусного или бактериального воспаления бронхов (обструктивный бронхит, бронхиолит);• Аллергический вариант, когда преобладает спазм бронхов над воспалительными явлениями (бронхиальная астма);• Обтурационный вариант — возникает при аспирации инородных тел.
- • Гемодинамический вариант может возникнуть при заболеваниях сердца, когда развивается левожелудочковая сердечная недостаточность.
На практике чаще всего встречаются первых два варианта.Поэтому рассмотрим их подробнее.
Бронхообструктивный синдром инфекционного происхождения возникает при обструктивном бронхите и бронхиолите. Этиология вирусная или вирусно-бактериальная.Среди вирусов ведущая роль принадлежит респираторно-синцитиальным вирусам (в половине случаев), аденовирусу, вирусу парагриппа. Среди бактерий — микоплазме, хламидии.
Характерной особенностью этого вида обструкции является преобладание отека, инфильтрации и гиперсекреции слизистой оболочки над бронхоспазмом.
При обструктивном бронхите бронхообструктивный синдром развивается на 2-4 день от начала респираторно вирусной инфекции.
Появляется одышка экспираторного характера, дистанционные хрипы, шумное дыхание. Перкуторно над легкими коробочный звук.
Аускультативно выдох удлиненный, диффузные сухие свистящие, жужжащие хрипы с обеих сторон. В младшем возрасте возможны разнокалиберные влажные хрипы.
Бронхиолитом болеют дети до 2-лет (чаще до 6 мес.). При бронхиолите поражаются бронхиолы и мелкие бронхи. Характерна выраженная дыхательная недостаточность II-III степени. Тахипное, акроцианоз.
При аускультации обилие мелкопузырчатых влажных хрипов с двух сторон. Интоксикационный синдром не выражен.
Рентгенологически отмечается усиление легочного рисунка, горизонтальное стояние ребер, расширение межреберных промежутков, купол диафрагмы опущен.
Облитерирующий бронхиолит — тяжелое заболевание, которое имеет циклическое течение. Его причина преимущественно аденовирусная инфекция (также может возникнуть при коклюше и кори). Болеют дети до 3-х лет. Острый период протекает, как обычный бронхиолит, но с более выраженными дыхательными расстройствами.
Длительно удерживается обструкция (до 2-х недель), даже может нарастать. Характерно на рентгенограмме — «ватные тени».Во втором периоде состояние улучшается, но обструкция удерживается, периодически усиливаться, как при астматическом приступе. Формируется феномен «сверхпрозрачного легкого».
Лечение представляет большие трудности.
Бронхообструктивный синдром аллергического происхождения возникает при бронхиальной астме.
Обструкция при этом обусловлена преимущественно спазмом бронхов и бронхиол, и в меньшей степени отеком и гиперсекрецией слизистой бронхиального дерева.
Отмечается отягощенный аллергологический анамнез (аллергический дерматит, аллергический ринит и др.) Приступы обструкции связаны с наличием аллергена, и не связаны с инфекцией. Характерна однотипность приступов и их рецидивирование.
Клинически отсутствуют признаки интоксикации. Приступ возникает в первый день заболевания и снимается в короткие строки (в течение нескольких дней).
Во время приступа экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Аускультативно количество свистящих хрипов больше чем влажных.
При выраженном бронхоспазме ослабленное дыхание в нижних отделах легких. Отмечается хороший эффект от бронхоспазмолитиков.
- У части детей, перенесших обструкцию на фоне вирусной инфекции бронхообструктивный синдром может принять рецедивирующее течение.
- Причиной рецедивирования может быть:• Развития гиперактивности бронхов (самая частая причина);• Дебют бронхиальной астмы;
- • Наличие латентно протекающих хронических заболеваний легких (таких, как муковисцидоз, пороки развития бронхолегочной системы).
Гиперактивность бронхов развивается более чем у половины детей перенесших вирусную инфекцию или пневмонию с обструктивным синдромом. Это состояние гиперактивности может сохранятся от одной недели до несколько месяцев (3-8 мес).Отмечено, что рецедивирование обструкции у детей до 6 мес. – это, скорее всего гиперактивность бронхов, до 3-х лет, то это начало бронхиальной астмы.
Лечение бронхообструктивного синдрома.Основные направления в лечении бронхообструктивного синдрома у детей должны включать:1. Улучшение дренажной функции бронхов;2. Бронхолитическая терапия;
3. Противовоспалительная терапия.
- 1. Что бы улучшить дренажную функцию бронхов необходимо проводить:• Регидратацию;• муколитическую терапию;• постуральный дренаж;• массаж;
- • дыхательную гимнастику.
- Муколитическая терапия проводится с учетом количества мокроты, тяжести процесса, возраста ребенка, Основная ее цель — это разжижение мокроты, увеличение еффективности кашля.
У детей с малопродуктивным кашлем и густой мокротой рекомендуется ингаляционное и пероральное введения муколитиков. Наилучшими из них считаются препараты амброксола (лазолван, амбробене). Они имеют муколитический, мукокинетический еффекты, увеличивают синтез сульфактанта, малоалергенны.
У детей с легким и средней степени тяжести бронхообструктивного синдрома можно использовать ацетилцистеин.
При обильной бронхиальной секреции рекомендуются препараты карбоцистеина, которые имеют мукорегуляторное действие.
У детей с навязчивым сучим кашлем с отсутствием мокроты можно использовать отхаркивающие препараты (фитопрепараты). С осторожностью их назначают у детей с аллергией. Применяется отвар мать-и-мачехи, сироп подорожника.
Можно сочетать муколитики и отхаркивающие средства.При тяжелом течении бронхообструктивного синдрома в первые сутки муколитики не назначают.
Всем пациентам с бронхообструктивным синдромом исключают противокашлевые препараты.
Комбинированные препараты с эффедрином (солутан, бронхолитин) нужно назначать с осторожностью. Их можно применять только в случаях гиперпродукции обильного бронхиального секрета, так как эффедрин имеет подсушивающее действие.
2. Бронхолитическая терапия.
- С этой целью у детей используют:• b2 антагонисты короткого действия;• антихолинэргические средства;
- • препараты теофиллина короткого действия и их сочетания.
К b2 антагонисты короткого действия относятся Сальбутамол (Вентолин), Фенотерол и др. Они являются препаратами выбора для снятия острой обструкции. При применении через небулайзер дают быстрый эффект. Назначают их 3 раза в день.
Это высокоселективные препараты и поэтому побочные эффекты их минимальны. Однако при бесконтрольном и длительном их применении может быть усиление гиперактивности бронхов (снижается чувствительность к b2 рецепторам).
При тяжелом обструктивном приступе можно делать ингаляции с Вентолином через небулайзер 3 раза на протяжении одного часа (каждые 20 минут). Это так называемая «терапия скорой помощи».
Также используют антихолинергические препараты ( блокаторы мускариновых М3 рецепторов). К ним относится — Атровент (ипратроприум бромид). Он дозируется от 8 до 20 капель через небулайзер 3 раза в сутки.
У детей младшего возраста терапевтическое действие антихолинергических препаратов несколько лучше, чем у b2 антагонистов короткого действия. Но переносимость их несколько хуже.
Широко используются комбинированные препараты, в которые включены средства, действующие на эти два вида рецепторов. Это Беродуал, в который входят — ипратроприум бромид и фенотерол. Они действуют синергично, что дает хороший эффект. Назначается Беродуал — 1кап. на кг (разовая доза) 3 р. в сутки.
К теофиллинам короткого действия относится – эуфиллин. Он широко используется для купирования бронхообструкции у детей. Применение его имеет как положительные, так и отрицательные стороны.
К положительным моментам относятся: довольно высокая эффективность; низкая стоимость; простота использования;К отрицательным сторонам – большое количество побочных явлений.
Основная причина, которая ограничивает использования эуфиллина это близость терапевтической и токсической дозы. Это требует проводить контроль препарата в плазме крови (концентрация 8-15 мг на литр оптимальна). Возрастание концентрации больше 16 мг на литр может привести к нежелательным эффектам: тошнота, рвота, развитие аритмии, тремор, возбуждение.
Особенно нужно осторожно применять эуфиллин у детей, которые принимают макролиды (замедляется клиренс эуфиллина). При этом даже терапевтические дозы могут привести к осложнениям.
Сейчас эуфиллин относится к препаратам второй линии. Его применяют, когда отсутствует эффект от b2 антагонистов короткого действия и антихолинэргических препаратов. При тяжелом приступе обструкции назначается препарат в дозе 4-6 мг/кг каждые 6-8 часов.
3. Противовоспалительная терапия.
Цель этой терапии – снижение активности воспалительного процесса в бронхах.К препаратам этой группы относится — Эреспал (фенспирил).
- Его противовоспалительное действие заключается в следующем:• Блокирует Н-1 гистаминовые и aльфа адренергические рецепторы;• Уменьшает количество лейкотриенов;• Уменьшает количество медиаторов воспаления;
- • Подавляет миграцию воспалительных клеток.
Эреспал, кроме противовоспалительного действия, снижает гиперсекрецию слизи и обструкцию бронхов. Он является препаратом выбора при бронхообструции у детей раннего возраста инфекционного генеза. Хороший эффект отмечен при назначении препарата с первых дней заболевания.
При тяжелом обструктивном процессе, с противовоспалительной целю, применяются глюкокортикоиды. Предпочтение имеет их ингаляционный способ введения, так как он высокоэффективный и менее опасный. Рекомендуется введение Пульмикорта через небулайзер 1-2 раза в сутки в дозе 0,25-1 мг. Лучше когда ингаляцию делают через 20 минут после ингаляции бронхолитика. Длительность терапии обычно 5-7 дней.
Парентерально кортикостероиды применяют при бронхиолите и астматическом статусе. Обычная доза 2 мг на кг в сутки по преднизолону. При бронхиолите доза 5-10 мг на кг в сутки в 4 приема (каждые 6 часов), не учитывая суточного ритма.
- Антигистаминные препараты применяют только при наличии аллергических заболеваний.
- Этиотропное лечение заключается в применении противовирусной и антибактериальной терапии.
- Антибиотики следует применять по показаниям в следующих случаях:• Гипертермия, которая длится более 3-5 дней;• Когда отсутствует эффект от проводимого лечения;• Ассиметрия хрипов;• Наличие токсикоза, особенно когда он нарастает;• Наличие гнойной мокроты;• Наличие гипоксии;
- • Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы в лево, повышенное СОЕ, нейтрофилез.
- При дыхательной недостаточности проводится оксигенотерапия через маску или носовые катетеры.
В заключение хочется отметить, что сейчас в лечении бронхообструктивного синрома широко используется небулайзерная терапия. С помощью этой ингаляционной терапии можно оказать экстренную помощь при обструкции в короткие сроки, не прибегая к парентеральному введению лекарств.
Терапия острого обструктивного синдрома у детей с острыми респираторными заболеваниями
Несмотря на современные достижения медицины, в ХХI веке распространенность инфекций не только не снижается, а все больше возрастает. Длительное время первое место в структуре инфекционной заболеваемости у детей занимают острые респираторные заболевания (ОРЗ) [1, 2].
Согласно данным государственного отчета Роспотребнадзора, в России заболеваемость ОРЗ у детей за 2012 год составила более 28 млн (28 423 135), или 19 896,3 случая на 100 тыс. детей [3].
Такая высокая распространенность ОРЗ в детском возрасте обусловлена как контагиозностью инфекционного фактора, так и анатомо-физиологическими особенностями детского организма. Значительное место в этиологической структуре ОРЗ отводится вирусным инфекциям.
За последние десятилетия идентифицированы новые вирусы, определяющие тяжелое течение ОРЗ с обструкцией дыхательных путей, особенно у детей первых лет жизни.
Особое внимание уделяется роли метапневмовируса, короновируса, бокавируса, риновируса, реассортантам вируса гриппа, респираторно-синцитиальному вирусу в развитии обструктивного синдрома дыхательных путей. Их роль в развитии острого обструктивного синдрома дыхательных путей (ООСДП) у детей неоспорима, вместе с этим существуют данные, свидетельствующие о возможной их роли в развитии бронхиальной астмы (БА) у генетически предрасположенных лиц [1, 4].
Острые обструктивные состояния дыхательных путей у детей встречаются достаточно часто и иногда протекают тяжело, сопровождаясь признаками дыхательной недостаточности.
Самыми распространенными из них является острый стенозирующий ларинготрахеит (круп), обусловленный воспалением слизистой и подслизистого пространства гортани и трахеи, с вовлечением в процесс тканей и структур подсвязочного пространства и развитием стеноза гортани.
Также достаточно часто причиной острых обструктивных состояний дыхательных путей на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) у детей являются острый обструктивный бронхит, бронхиолит и БА [5].
Под термином «круп» понимают клинический синдром, сопровождающийся хриплым или сиплым голосом, грубым «лающим» кашлем и затрудненным (стенотическим) дыханием.
В отечественной литературе это заболевание описывается под названием «стенозирующий ларинготрахеит», в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) — «острый обструктивный ларингит».
Однако в практической работе наибольшее распространение получил термин «круп», который рекомендуется ведущими детскими инфекционистами использовать в качестве общей терминологии.
Бронхообструктивный синдром — это симптомокомплекс функционального или органического происхождения, клинические проявления которого складываются из удлиненного выдоха, свистящего, шумного дыхания, приступов удушья, кашля и др. Термины «бронхообструктивный синдром» и «круп» не могут быть использованы как самостоятельный диагноз.
Распространенность обструктивных состояний дыхательных путей на фоне ОРВИ достаточно высока, особенно у детей первых 6 лет жизни. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями респираторного тракта у детей раннего возраста.
Так, частота развития бронхиальной обструкции на фоне острых респираторных заболеваний у детей первых лет жизни составляет, по данным разных авторов, от 5% до 50%. Наиболее часто обструктивные состояния отмечаются у детей с отягощенным семейным анамнезом по аллергии.
Такая же тенденция имеется и у детей, которые часто, более 6 раз в году, болеют респираторными инфекциями. В западной литературе в настоящее время принят термин «wheezing» — синдром «шумного дыхания», объединяющий ларинготрахеальные причины ООСДП и бронхообструктивный синдром.
Отмечено, что свистящие хрипы и одышку хотя бы один раз в жизни имеют 50% детей, а рецидивирующее течение бронхообструкции характерно для 25% детей [2, 6, 7].
Проведенный нами анализ распространенности обструктивного синдрома у детей с ОРЗ, являющегося причиной госпитализации в отделение респираторных инфекций детской городской клинической больницы Святого Владимира г. Москвы, свидетельствует об увеличении в последние годы пациентов с обструктивным синдромом дыхательных путей. Согласно нашим данным, в 2011 г.
в респираторное отделение поступило 1348, из них 408 детей — с достаточно тяжелым течением ООСДП на фоне ОРЗ. В последующие годы мы наблюдаем увеличение роли ООСДП, определяющего тяжесть ОРЗ, так, в 2012 г. количество госпитализаций достигло 1636, а детей с ООСДП увеличилось до 669. Следует отметить, что в 90% случаев возраст детей с ООСДП был менее 5 лет.
Был проведен анализ причин недостаточной эффективности терапии обструктивных состояний у детей на догоспитальном этапе.
Установлено, что основными среди них являются неадекватная оценка тяжести ООСДП и соответственно отсутствие своевременной и рациональной терапии ООСДП, позднее назначение противовоспалительной терапии, отсутствие контроля за техникой выполнения ингаляции.
Высокая частота возникновения ООСДП у детей обусловлена как особенностями инфекционного фактора в современном мире, так и анатомо-физиологическими особенности детского организма. Известно, что иммунная система детей первых лет жизни отличается незрелостью и недостаточными резервными возможностями.
Так, ответ врожденной иммунной системы детей первых лет жизни отличается ограниченной секрецией интерферонов (ИФН), недостаточной активностью комплемента, снижением клеточной цитотоксичности.
Особенности адаптивного иммунитета в этой возрастной группе пациентов обусловлены Th2-направленностью иммунного ответа, что нередко способствует развитию аллергических реакций, незрелостью гуморального звена иммунного ответа со снижением уровня секреторного иммуноглобулина (Ig) А на слизистых, преимущественной выработкой IgМ на инфекционные патогены. Незрелость иммунного ответа способствует частым ОРЗ и нередко определяет тяжесть их течения [1].