Панкреонекроз: 9 причин, 8 симптомов, 4 осложнения, методы лечения

Панкреонекроз: 9 причин, 8 симптомов, 4 осложнения, методы леченияОстрый панкреатит — распространённое заболевание, которое сопровождается панкреонекрозом почти в 20% случаев. И основную патологию, и её осложнения лечат в хирургическом отделении на тот случай, если понадобится срочное оперативное вмешательство.

Что такое панкреонекроз

Панкреонекроз, или некротический панкреатит, это жизнеугрожающее осложнение острого панкреатита, заключающееся в отмирании частей поджелудочной железы.

Часть «панкрео» переводится как «поджелудочная железа», а «некроз» означает «омертвление». Таким образом, термин «панкреонекроз поджелудочной» является избыточным, достаточно всего одного слова.

Панкреонекроз встречается у 15-20% больных острым панкреатитом и протекает в средней и тяжёлой формах. 

Классификация острого панкреонекроза

Классификация панкреонекроза проводится по различным основаниям. Патология может классифицироваться в зависимости от того, какой объём поджелудочной железы задействован в процессе:

  1. Отёчная форма панкреонекроза, при которой возникает смерть отдельных клеток поджелудочной железы, без образования отдельных умерших островков.
  2. Мелкоочаговый панкреонекроз — затрагивает до 15% объёма поджелудочной железы.
  3. Среднеочаговый панкреонекроз — объём поражения до 30%.
  4. Крупноочаговый панкреонекроз — до 50% от всего органа.
  5. Субтотальный панкреонекроз — поражает до 75% поджелудочной железы.
  6. Тотальный панкреонекроз — омертвению подвергается свыше 75%.

Панкреонекроз: 9 причин, 8 симптомов, 4 осложнения, методы леченияОчаговые формы панкреонекроза называют ограниченными, а субтотальную и тотальную формы — распространённым. Также острый панкреонекроз делится на инфицированный и стерильный, в зависимости от того, наличествует ли инфекция в участках отмершей ткани.

Стерильный панкреонекроз в свою очередь подразделяется на:

  • геморрагический;
  • жировой;
  • смешанный.

Жировой панкреонекроз

Такая форма, как жировой панкреонекроз, развивается медленно, около 4-5 дней, что отличает его от геморрагической формы стерильного панкреонекроза. При жировом панкреонекрозе более активны ферменты, расщепляющие жиры — липазы. Они уничтожают клетки поджелудочной железы и расщепляют внутреннюю жировую ткань органа.

При жировом панкреонекрозе образуется преимущественно серозный выпот, кровоизлияния небольшие, а на поверхности поджелудочной можно увидеть бляшки стеатонекроза — очаги скопления кальциевых солей жирных кислот, которые образовались из-за расщепления жиров. Жировая клетчатка, которая окружает поджелудочную железу, также подвергается липолитическому повреждению.

Геморрагический панкреонекроз

Геморрагический панкреонекроз характеризуется стремительным течением, ярко выраженной интоксикацией организма, ранним возникновением недостаточности многих органов.

При геморрагическом панкреонекрозе образуется обильный выпот кровяного характера.

Возникает тотальное омертвление тканей поджелудочной железы, гнойное расплавление отдельных ацинусов – маленьких структурных единиц органа, массивное излитие крови в ткани поджелудочной.

Смешанный панкреонекроз

Смешанный панкреонекроз включает признаки как жирового, так и геморрагического панкреонекроза.

Он встречается чаще всего, так как при воспалении поджелудочной железы в примерно равной степени работают все механизмы повреждения тканей органа и прилегающих структур.

Чёткое разделение на геморрагический и жировой панкреонекроз условно возможно в лабораторных условиях, во время экспериментов, когда учёные искусственным способом воспроизводят строго определённые факторы агрессии.

Панкреонекроз: 9 причин, 8 симптомов, 4 осложнения, методы леченияВиды панкреонекроза

Коды МКБ

Каждое заболевание имеет свой шифр в международной классификации болезней 10 пересмотра, сокращённо — МКБ-10. Панкреонекрозу в этой классификации соответствует шифр К86.8.1.

В международной классификации болезней 11 пересмотра, которая вступит в силу в странах-участницах только 1 января 2022 года, панкреонекроз, предположительно, может кодироваться одним из следующих шифров:

  • DC35 – Определенные заболевания поджелудочной железы;
  • DC3Y – Другие уточненные заболевания поджелудочной железы.

В настоящее время стоит ориентироваться на МКБ-10. Несмотря на то, что до перехода на МКБ-11 остаётся меньше полутора лет, этот переход не будет мгновенным, так как для него потребуется значительная техническая и технологическая адаптация, а значит, увидеть в жизни новый шифр получится нескоро.

Причины этого заболевания поджелудочной железы

Причины заболевания в большинстве случаев кроются в злоупотреблении алкоголем и неправильном питании. На их долю приходится 55% всех острых панкреатитов. 

Второе место занимают патологии желчного пузыря. Камни могут попадать в общий желчный проток и ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки, общую для желчных путей и главного протока поджелудочной железы. В свою очередь, повышение давления в этой системе может провести к забросу желчи в поджелудочную, что вызовет воспаление. Доля этих причин составляет около 35%.

В 4% случаев причинами становятся травмы поджелудочной железы. Наиболее редко панкреонекроз возникает в результате аутоиммунного процесса и инфекционного поражения.

Панкреонекроз: 9 причин, 8 симптомов, 4 осложнения, методы леченияДиаграмма причин панкреонекроза

Симптомы

Панкреонекроз всегда начинается с острого панкреатита.

Симптомы зачастую проявляются интенсивно: выраженная боль в эпигастрии, часто опоясывающего характера, бывает многократная рвота, не приносящая облегчения.

В самом начале очень важно не перепутать панкреатические боли с болями тощаковыми, возникающими от голода: еда в желудке простимулирует активность поджелудочной железы, чем утяжелит воспаление.

Чем тяжелее приступ острого панкреатита и чем больший объём поджелудочной железы вовлечён в некротический процесс, тем ярче симптоматика, и тем стремительнее ухудшается состояние пациента, вплоть до критического падения артериального давления, обезвоживания из-за неукротимой рвоты, нестерпимых болей, потери сознания.

Как проводят диагностику

Диагностика панкреонекроза не представляет особой сложности. В первую очередь собирается анамнез. Установление факта длительного употребления алкогольных напитков или желчнокаменной болезни позволяет сделать врачу правильный вывод. Далее хирург проводит физикальное исследование, пальпирует живот.

В биохимическом анализе крови при остром панкреатите и панкреонекрозе наблюдаются характерные изменения: повышение уровня амилазы и трипсина. В общем анализе мочи можно увидеть наличие диастазы, которая так же скажет в пользу поражения поджелудочной железы.

Проводится ультразвуковое исследование внутренних органов, после которого иногда выполняется компьютерная томография органов брюшной полости. КТ – более точный и информативный метод, но вместе с тем более сложный и дорогостоящий.

Признаки на УЗИ

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости — простой и быстрый метод диагностики патологий поджелудочной железы, к которым относится острый панкреатит и его осложнение – панкреонекроз.

В первую очередь внимание врача-диагноста привлечёт увеличение размеров поджелудочной железы и её отечность, свидетельствующая об активном течении воспалительного процесса. К ультразвуковым признакам панкреонекроза относится расширение главного протока поджелудочной, вызванное повышением внутрипротокового давления из-за закупорки протоков конкрементом или из-за спазма сфинктера Одди.

Панкреонекроз: 9 причин, 8 симптомов, 4 осложнения, методы леченияПризнаки на УЗИ

Клинические рекомендации по лечению

Консервативное лечение, не предусматривающее вмешательства хирургического скальпеля, возможно лишь при неосложнённом остром панкреатите. 

Консервативная терапия

Такая терапия сводится к голоду в первые несколько суток заболевания, полному покою и постельному режиму, местному холоду на живот.

Больным острым экссудативным (отёчным) панкреатитом проводят внутривенные вливания, дают обезболивающие, противовоспалительные и спазмолитические препараты.

Возникновение осложнения в виде панкреонекроза требует экстренного оперативного вмешательства. 

Диета

Единственная диета, которая обладает лечебным эффектом в острой фазе заболевания — голод, который длится до тех пор, пока воспаление не уменьшится до той степени, когда приёмы пищи не будут провоцировать новых приступов.

Диета при панкреонекрозе, когда жизнеугрожающий период останется позади, сводится к термическому и химическому щажению:

  • употребляется еда комфортной температуры, чаще тушёная или варёная;
  • исключается всё копчёное, жареное, солёное, изобилие специй, под запрет попадают многие продукты и алкоголь.

Недостаточность выработки инсулина, если таковая возникнет после панкреонекроза, приведёт к строгому подсчёту хлебных единиц и высчитыванию нужного количества инъекционного инсулина.

Операции

Оперативное лечение панкреонекроза сводится к удалению отмерших частей поджелудочной железы и дренированию брюшной полости для удаления выпота.

Операция на поджелудочной железе требует от хирурга большого опыта и немалой удачи: орган расположен глубоко в теле, к нему сложно подобраться, ткани железы очень нежные и их тяжело оперировать, рядом проходят крупные сосуды. 

Читайте также:  Метадон: 6 сфер влияния на организм, 3 признака зависимости, методы лечения

Чем меньше объём вмешательства, тем лучше для больного, но чем больше тканей поджелудочной железы некротизировались, тем более травматичной будет операция, а прогноз — хуже.

После операции у многих больных формируется наружный панкреатический свищ, который после купирования воспалительного процесса лечится консервативно и закрывается самостоятельно в среднем за 2-4 месяца. Если такового не произошло, может потребоваться дополнительная операция.

Панкреонекроз: 9 причин, 8 симптомов, 4 осложнения, методы леченияОперативное вмешательство при панкреонекрозе

Период восстановления

Панкреонекроз — серьёзное осложнение острого панкреатита, которое может привести к летальному исходу и негативно воздействует на многие органы и системы организма. Вполне логично, что период восстановления после панкреонекроза может составлять до года и дольше.

В вопросе восстановления многое зависит от того, какой объём поджелудочной железы подвергся некрозу и самоперевариванию, насколько обширной была операция и было ли это вмешательство полостным или же всё обошлось малоинвазивными лапароскопическими методами.

Из-за панкреонекроза люди могут проводить в реанимации целые недели и ещё до нескольких месяцев в хирургическом отделении. Часто больные очень сильно теряют в весе. На то, чтобы набрать потерянные килограммы, может уйти несколько лет, так как строгая диета не предоставляет возможность отъесться за короткий срок.

Последствия болезни и возможные осложнения

Впоследствии возможно развитие сахарного диабета первого типа, если сохранившаяся часть поджелудочной железы не сможет вырабатывать нужное количество инсулина. Вероятностна хроническая недостаточность ферментов поджелудочной железы, требующая приёма ферментных препаратов на регулярной основе. Подобные последствия панкреонекроза могут привести и зачастую приводят к инвалидизации.

Панкреонекроз — очень тяжёлая, жизнеугрожающая патология. Осложнения панкреонекроза включают полиорганную недостаточность, токсический шок.

Прогноз

Прогноз при панкреонекрозе неутешителен: на операционном столе погибает едва ли не половина всех пациентов. Общая летальность от подобного осложнения острого панкреатита составляет до 70% даже с учётом своевременно оказанной помощи и грамотного лечения.

Панкреонекроз: по каким причинам развивается, классификация недуга

Панкреонекроз (код по МКБ — к.86.8.1) — патология, при которой наблюдается полная и безвозвратная потеря клеток поджелудочной железы.

Заболевание является самым тяжелым осложнением острого панкреатита, встречается нечасто, но протекает тяжело и способно закончиться летальным исходом.

Смертность при панкреонекрозе достигает от 30% до 80%, в зависимости от объема и адекватности оказанной помощи, возраста пациента, степени запущенности процесса и других фактов.

Классификация и причины

Чтобы яснее представлять себе общие сведения о данном недуге, кратко разберемся в классификации.

Итак, заболевание разграничивают:

  • по величине области поражения страдающего органа: мелкоочаговый, среднеочаговый, крупноочаговый, субтотальный, тотальный.
  • По присутствию/отсутствию патогенной (болезнетворной) микрофлоры: стерильный и инфицированный. Стерильный панкреонекроз дополнительно подразделяется на геморрагический, жировой, смешанный.
  • По видам: ограниченный и распространенный. К первому виду относят мелко-, средне-, крупноочаговый панкреонекроз, а к распространенному — субтотальное и тотальное поражение.
  • По стадиям: шок с полиогранной недостаточностью, некроз паренхимы с присоединением инфекционных агентов, инфицированием, образование абсцессов, забрюшинных флегмон.

Заболевание развивается как осложнение острого панкреатита, который чаще всего появляется в результате злоупотребления спиртосодержащими напитками и/или длительного систематического нарушения режима питания.

Для поджелудочной железы особенно опасны жирные и жареные блюда, тяжелая пища, употребление фаст-фуда.

Панкреатит, а затем уже панкреонекроз, может спровоцировать самолечение некоторыми видами медикаментов, преднамеренное или намеренное употребление ядов, травмы живота, обширные полостные операции, профвредности.

Механизм развития

Основа патогенеза болезни — нарушение местных защитных механизмов железистой ткани пострадавшего органа.

Остро протекающий панкреатит приводит к повышенной секреции пищеварительных ферментов, спазму сфинктера Одди и повышенному давлению в желчных протоках и протоках поджелудочной железы.

В норме ферменты, проходя через сфинктер Одди, попадают в просвет кишечника и лишь там активируют свою деятельность, приступая к главной своей функции — расщеплению пищевого комка.

Но спазмированный сфинктер Одди перестает пропускать ферменты, они быстро накапливаются в железистой ткани поджелудочной железы. Так как желчь не эвакуируется, она начинает проникать в протоки железы, вызывая преждевременную активацию панкреатических ферментов, и начинается деструктивный процесс.

Сначала «просыпаются» соединения, переваривающие жиры, потому в первую очередь распадаются клеточные мембраны, делая клетку беззащитной. Несколько позже наступает очередь ферментов, расцепляющих белки. Таким образом погибает вся клетка, происходит ее самопереваривание, и наступает панкреонекроз.

Диагностика

При подозрении на деструкцию поджелудочной железы проводят совместный осмотр пациента. Для принятия коллегиального решения приглашают гастроэнтеролога, реаниматолога, хирурга.

Пациента госпитализируют в реанимационный стационар, где регулярно контролируют панкреатические ферменты в моче и крови.

Лечащего врача должно насторожить резкое увеличение количества амилазы, что существенно ухудшает прогноз для пациента.

Если брать во внимание лишь жалобы пациента, то панкреонекроз достаточно сложно отличить от острого панкреатита. Но деструктивные изменения хорошо визуализирует УЗИ-исследование. Это одна из самых информативных и доступных диагностических процедур.

При необходимости ее заменяют МРТ поджелудочной железы, компьютерной томографией, ретроградной холангиопанкреатографией.

Если клинический случай особенно тяжелый, то показана диагностическая лапароскопия — малотравматичная операция при помощи оптической техники, позволяющая визуализировать не только пораженный орган, но и окружающие его ткани.

Панкреонекроз: симптомы и лечение в зависимости от стадии болезни

Симптомы четко соответствуют трем этапам течения болезни. Первый этап начинается остро. Как правило, ему предшествует гнойный, острый алкогольный, билиарный или геморрагический панкреатит. Активное размножение патогенной флоры приводит к общей интоксикации организма и усиленной секреции панкреатических ферментов.

Панкреонекроз: 9 причин, 8 симптомов, 4 осложнения, методы лечения

Второй этап течения недуга начинается с момента расплавления тканей страдающего органа. Железистые клетки разрушают и гнойные бактерии, и пищеварительные ферменты. Дополнительно образуются каверны, их количество часто варьируется. На третьем этапе воспалительный процесс захватывает близлежащие органы и ткани, на фоне токсинемии развивается полиорганная недостаточность и пациент погибает.

Симптомы

При развитии панкреонекроза первые симптомы появляются практически сразу после действия провоцирующего фактора. Как правило, пациент поступает в хирургический стационар в алкогольном опьянении, что подтверждает острое начало болезни.

Панкреонекроз симптомы имеет резковыраженные. Чем острее боль, тем активнее протекает деструкция железы, что ухудшает прогноз выживаемости пациента. К сожалению, но этот недуг не имеет безболевой формы, а острый болевой синдром иногда настолько выражен, что не купируется даже наркотическими анальгетиками.

Боль отдает в левую часть брюшной полости и в подлопаточную область, реже — в поясницу и низ живота. Чаще всего беспокоят опоясывающие интенсивные боли. Но болевой синдром может начать стихать. Это говорит о том, что нервные пути подвергаются деструкции, они погибают, что только подтверждает гибель поджелудочной железы.

За считанные минуты или часы к интенсивным болям присоединяется неукротимая рвота. Она быстро обезвоживает больного, но не приносит никакого облегчения.

На фоне растущей интоксикация и дегидратации в симптоматической картине появляется:

  • лихорадка;
  • метеоризм;
  • ослабление кишечной перистальтики;
  • сокращение диуреза;
  • отсутствие стула.

При внимательном физикальном осмотре можно рассмотреть внутренние гематомы, которые просматриваются в виде синюшных пятен в околопупочной, поясничной области.

Кожный покров приобретает землистый оттенок, покрыт холодным липким потом, черты лица заостряются. Может появиться сильная желтушность склер, ладоней или всей кожи.

При прослушивании сердечной деятельности отмечают тахикардию на фоне стойкого падения артериального давления.

Глюкоза крови неустойчива, ее показатели колеблются в значительных пределах. Избыток пищеварительных ферментов нарушаю работу головного мозга, что проявляется снижением умственной активности, спутанностью сознания, двигательной возбудимостью. Примерно 30% пациентов, на фоне полной дезориентации в пространстве, впадают в кому.

Активное размножение болезнетворных бактерий приводит к формированию гнойных полостей, которые всего за несколько суток видны на месте поджелудочной железы. Абсцессы могут открываться в брюшную полость, вызывать профузные внутренние кровотечения. На фоне растущей полиорганной недостаточности наступает смерть.

Если больной выживает, то панкреонекроз осложняется формированием кист или ложных кист, недостаточностью секреции пищеварительных ферментов, фиброзным перерождением тканей поджелудочной железы, язвами по всему ходу пищеварительного тракта.

Общие методы и медикаменты

Перед началом медикаментозной терапии больному обеспечивают полное отсутствие физических нагрузок и постельный режим. Категорически запрещают прием пищи, но питье должно присутствовать в полном объеме. По поводу постановки пузыря на область проекции поджелудочной железы ведутся споры, потому доктор выбирает тактику по своему усмотрению.

Панкреонекроз: 9 причин, 8 симптомов, 4 осложнения, методы лечения

Медикаментозную терапию нацеливают на 3 направления: качественное обезболивание, обезвреживание и подавление секреции протеолитических ферментов, борьбу с интоксикацией.

Читайте также:  Острый пиелонефрит: 5 предраспалагающих к развитию факторов и 7 принципов лечения

Для купирования болевого синдрома применяют наркотические и ненаркотические препараты. Хороший эффект дают спазмолитические и комбинированные средства. Уменьшить отек позволят диуретики, такие как Фуросемид, Лазикс.

Обезболивание проводят для недопущения развития болевого шока.

Дезинтоксикационная терапия заключена во введении:

  • физиологического раствора с Апротинином, глюкозы с инсулином, раствора Рингера;
  • коллоидов: Альбумина, Реополиглюкина;
  • диуретиков для проведения форсированного диуреза.

В качестве проведения детоксикации показано применение перитонеального диализа, плазмафереза, гемофильтрации, гемосорбции. Для подавления размножения патогенной флоры и недопущения развития сепсиса, как можно быстрее назначают антибактериальную терапию. К препаратам выбора относят Цефепим, Левофлоксацин, Гатифлоксацин, а к препаратам резерва — Имипенем, Меропенем.

Наряду с назначением антибиотиков, для профилактики развития дисбактериоза кишечника, назначают пробиотики и пребиотики, употребление с пищей живых кишечных бактерий. Показаны антигистаминные препараты, противошоковая терапия, симптоматическое лечение хронических соматических заболеваний, внутримышечное введение Церукала для подавления упорной изматывающей рвоты.

Операции

Основная цель любого оперативного вмешательства при панкреонекрозе — восстановление оттока панкреатического сока и удаление омертвевшей железистой ткани (секвестрэктомия). Наладить отток позволят не только пункционные, но и лапаратомные, лапараскопические методики.

Операция показана по истечению 5 суток после начала развития болезни и оказания помощи посредством введения лекарств. На этапе гнойного расплавления железы могут понадобиться вмешательства для ревизии участков некроза, остановки внутреннего кровотечения, постановки дренажей.

Операцию не откладывают, если развился субтотальный или тотальный некроз железистой ткани страдающего органа, гнойный перитонит (воспаление брюшины), панкреатогенный абсцесс. Часто хирургические вмешательства проводят повторно, а в самых тяжелых случаях поджелудочную железу удаляют частями или полностью.

Уход и реабилитационный период

Послеоперационный период должен проходить в условиях хирургического стационара, а первые несколько суток — в реанимационном отделении. Больному обеспечивают постельный режим, регулярные перевязки, уход за дренажами.

К реабилитационным мероприятиям относят:

  • соблюдение диетических рекомендаций;
  • заместительную инсулинотерапию;
  • прием ферментных препаратов;
  • ЛФК;
  • лечебную физкультуру;
  • физиотерапию.

Рецидив болезни может спровоцировать чрезмерная физическая активность и нервное перенапряжение, потому в реабилитационный период больного всячески ограждают от стрессовых ситуаций и обеспечивают условия для покоя и своевременного отдыха. Выполнение нетяжелых домашних обязанностей должно прекращаться при первых ощущениях усталости. Больничный лист выписывают на 3 — 4 месяца.

Панкреонекроз поджелудочной железы: меры профилактики и прогноз

Главная диетическая рекомендация при панкреонекрозе воспаленной поджелудочной железы — полный голод. Запрещена любая еда, если не удается победить недуг, назначают внутривенное питание.

Это единственный способ снять нагрузку с поджелудочной железы и избежать истощения пациента.

В ранний период реабилитации, когда появилась надежда на сохранение функций страдающего органа, разрешают употребление 1 — 2 сухарика в сутки.

Панкреонекроз: 9 причин, 8 симптомов, 4 осложнения, методы лечения

По мере выздоровления больного, рацион расширяют, назначая стол № 5. Из питания убирают алкоголь, жирную, грубую пищу, состоящую из большого количества ингредиентов. Рекомендуют в меню включать мелкоизмельченные полужидкие блюда с нормальным тепловым режимом, дробно, 5 — 6 раз в сутки.

Прогноз и профилактика

Летальный исход при геморрагическом панкреонекрозе чаще всего наступает в течение первых 1 — 2 суток, при жировом — за 4 — 5 дней, хотя, при оказании полной медпомощи, возможно сохранение жизни пациента.

Прогноз резко ухудшается в случае, если пациент старше 55 лет, отмечался лейкоцитоз более 16×109/л, присутствует стойкое повышение уровня глюкозы, мочевины или кальция в крови, метаболический ацидоз, внутреннее кровотечение или не удается справиться с полиорганной недостаточностью.

Единственный способ улучшить прогноз выживаемости пациента — раннее начало массивной медикаментозной терапии, а в тяжелых случаях — проведение оперативного вмешательства. Никакие другие способы не способны привести к наступлению ремиссии.

Но диагноза «Панкреонекроз поджелудочной железы» можно не допустить, проведя своевременное и адекватное лечение острого панкреатита, строжайше соблюдать врачебные предписания и диетические рекомендации, исключив из рациона употребление спиртосодержащих напитков и вредной пищи.

Панкреонекроз

Панкреонекроз – осложнение такого тяжелого заболевания, как острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы). Как правило, смертность при панкреонекрозе поджелудочной железы составляет 40-70%, и это только при условии, что пациентов начинают лечить своевременно с использованием самых современных медицинских методик.

Для некротического панкреатита характерно отмирание какого-либо участка или всей поджелудочной железы. Происходит это в результате воздействия на ткани определенных ферментов, которые вырабатывает сама поджелудочная железа, в сочетании с инфекционным процессом, перитонитом и другими обострениями.

Согласно статистике, порядка 70% больных панкреонекрозом длительное время в чрезмерном количестве употребляли алкогольные напитки. Еще 30% больных панкреонекрозом поджелудочной железы ранее болели желчнокаменной болезнью.

Таким образом, самыми распространенными причинами панкреонекроза являются: злоупотребление спиртными напитками; регулярное переедание, злоупотребление слишком жирной или жареной пищей; тяжелые вирусные и инфекционные заболевания; желчнокаменная болезнь; язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; перенесенные ранее оперативные вмешательства или травмы брюшной полости.

На сегодняшний день панкреонекроз считается одним из наиболее опасных заболеваний брюшной полости, при котором страдает не только поджелудочная, но также нарушается работа других органов пищеварения.

В процессе прогрессирования заболевания происходит сначала отек поджелудочной железы, после чего в ней появляются участки некротической ткани.

Если панкреонекроз вовремя не продиагностировать и не приступить к незамедлительному лечению, к процессу некроза поджелудочной нередко добавляется также и абсцесс.

Развитие этой тяжелой болезни происходит в три этапа: На первом этапе развития панкреонекроза происходит токсемия. На данном этапе у больного в крови появляются токсины, имеющие бактериальную природу.

При этом в крови вовсе не обязательно наличие микробов, которые эти самые бактерии вырабатывают. Абсцесс образуется в поджелудочной железе на втором этапе панкреонекроза. Нередко абсцесс образуется и в близлежащих органах.

На третьем этапе в тканях поджелудочной железы, а также в забрюшинной клетчатке происходят гнойные изменения.

Самым главным симптомом некроза поджелудочной является острая боль в левом подреберье, которая отдает в плечо, бок и спину, а иногда и в область сердца. Боль постоянная, но иногда может немного утихать, особенно если принять горизонтальное положение и прижать колени к животу.

Характер болей во многом зависит от протекания панкреонекроза, его причин и формы: 6% больных характеризуют боль как умеренную; 10% из-за сильных болей находятся в состоянии коллапса; 40% больных испытывают острые боли; 44% описали боли как очень сильные, практически нестерпимые.

Еще одним неотъемлемым симптомом панкреонекроза поджелудочной железы является рвота, которая, кстати сказать, облегчения пациенту не приносит. В результате постоянной рвоты у больного происходит обезвоживание организма.

Так как в плазме крови у больного некрозом поджелудочной наблюдается увеличение концентрации вазоактивных компонентов, то еще одним косвенным симптомом является продолжительное покраснение лица. А вот когда больной входит в состояние коллапса, кожные покровы его, наоборот, бледнеют.

При данном заболевании в крови повышается уровень эластазы, которая в чрезмерном количестве склонна разрушать кровеносные сосуды, что способствует возникновению кровотечений в пищеварительном тракте.

Следствием разрушения кровеносных сосудов и некротических явлений в поджелудочной железе являются пятна на ягодицах сине-фиолетового цвета. Также их можно наблюдать на передней брюшной стенке, боках и вокруг пупка. Это далеко не все симптомы панкреонекроза. Например, при обследовании больного в плевральной, брюшной полости, а также в полости перикарда можно обнаружить выпот.

Прогноз данного заболевания во многом зависит от адекватного и своевременного лечения панкреонекроза, а также от степени поражения поджелудочной железы. Большое значение в успешном лечении играет ранняя диагностика заболевания.

Преимущественно панкреонекроз у пациентов удается диагностировать на первой стадии. В качестве лечения панкреонекроза на первой стадии применяют медикаменты, при помощи которых блокируется работа поджелудочной железы.

Операция при панкреонекрозе на первой стадии развития не является целесообразной, так как невозможно четко выявить, какой именно участок поджелудочной подвергся некрозу.

Во избежание различных гнойных процессов больному помимо лекарственных препаратов, блокирующих работу поджелудочной железы, назначают антисептические и антибактериальные лекарственные средства, а также иммуностимуляторы.

При своевременном и правильном лечении панкреонекроза его прогрессирование можно остановить на ранней стадии без развития каких-либо серьезных осложнений. Однако гораздо чаще развивается воспаление, и поджелудочная железа уничтожает сама себя.

Читайте также:  Горечь во рту: 3 группы причин, сопутствующие симптомы, методы лечения

Тогда целесообразно проведение операции при панкреонекрозе, которая подразумевает удаление разрушенной ткани поджелудочной железы. Операция при панкреонекрозе очень тяжело переносится пациентом и для хирурга также связана с определенным риском, поэтому прибегают к ней только в крайних случаях.

Зачастую происходит интоксикация организма, когда многие органы просто отказываются работать.

Выжить при панкреонекрозе удается меньше, чем половине больных. Если же все-таки кому-то выпал счастливый билет, то на протяжении всей оставшейся жизни этому человеку необходимо очень бережно относиться к своему здоровью. На все излишества нужно наложить пожизненное табу.

В пищу необходимо употреблять только тушеные или приготовленные на пару блюда дробными порциями по 5-6 раз в день. Вся еда должна быть нейтральной температуры – слишком горячая или холодная еда раздражает желудок и способствует активизации работы поджелудочной.

Жирная пища также под запретом, так как она долго переваривается и излишне напрягает поджелудочную железу. Запрещено употреблять все соленое, сладкое и копченое, так как такая еда способствует воспалительным процессам. В пищу можно употреблять подсушенный хлеб, отварные овощи, кисломолочные продукты, нежирное мясо, легкие бульоны и каши на воде.

Навсегда следует забыть о свежих овощах и фруктах, майонезе, специях, шоколаде, мягком хлебе, газированных напитках, молоке, различных консервах и алкоголе. 

Острый панкреатит у взрослых. Клинические рекомендации

  • Острый панкреатит
  • острый алкогольно-алиментарный панкреатит
  • острый билиарный панкреатит
  • острый травматический панкреатит
  • отёчный панкреатит
  • некротический панкреатит
  • панкреонекроз
  • стерильный панкреонекроз
  • инфицированный панкреонекроз
  • перипанкреатический инфильтрат
  • псевдокиста поджелудочной железы
  • АД – артериальное давление
  • БДС – большой дуоденальный сосочек
  • БДУ – без дополнительного уточнения
  • БТ – базисная терапия
  • ГНПП —  гнойно-некротический парапанкреатит
  • ГО – гнойные осложнения
  • ДН – дыхательная недостаточность
  • ДПК – двенадцатиперстная кишка
  • Д-5 – диета № 5
  • КТ – компьютерная томография
  • ЛОП – лёгкий острый панкреатит
  • МСКТА – мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография
  • МРТ – магниторезонансная томография
  • ОН – органная недостаточность
  • ОП – острый панкреатит
  • ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
  • ПА – панкреатический абсцесс
  • ПЖ – поджелудочная железа
  • ПИ – перипанкреатический инфильтрат
  • ПКПЖ – псевдокиста поджелудочной железы
  • ПН – почечная недостаточность
  • ПОН – полиорганная недостаточность
  • СОП – острый панкреатит средней степени
  • СОЭ – скорость оседания эритроцитов
  • ССВО – синдром системного воспалительного ответа
  • ССВР – синдром системной воспалительной реакции
  • ССН – сердечно-сосудистая недостаточность
  • ТОП – тяжёлый острый панкреатит
  • УЗИ – ультразвуковое исследование
  • ФГДС — фиброгастродуоденоскопия
  • Х/О – хирургическое отделение
  • ЧГО – частота гнойных осложнений
  • ЧД – частота дыхания
  • ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия
  • ЭРХПГ-эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Термины и определения

  1. Гнойные осложнения (панкреатический абсцесс или гнойно-некротический парапанкреатит) определяются при наличии минимум одного из следующих признаков:
  2. —  пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютерной томографии;
  3. —  положительный бакпосев аспирата, полученного при тонкоигольной пункции;
  4. —  положительный бакпосев отделяемого, полученного при санирующей операции.

Инфицированный панкреонекроз («infected pancreatic necrosis»)  – бактериально обсемененный некроз ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с гнойным их расплавлением и секвестрацией. Инфицированный панкреонекроз, не имеющий отграничения от здоровых тканей называется гнойно-некротический парапанкреатит.  Инфицированный панкреонекроз, имеющий отграничение от здоровых тканей, следует расценивать, как панкреатический абсцесс.

Некротический панкреатит (панкреонекроз, «pancreatic necrosis») – диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы под­желудочной железы, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшинной жировой клетчатки.

Органная недостаточность («organ failure») – определяется по наихудшему показателю одной из 3  систем органов (сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной) за 24-часовой период без предшествующей органной дисфункции. Опре­деление производится по соответствующим показателям шкалы SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment): превышение порога в 2 балла является основанием для диагностирова­ния органной недостаточности:

  • сердечно-сосудистая недостаточность: необходимость инотропных препаратов
  • почечная недостаточность: креатинин >171 ?mol/L (>2.0 mg/dL)
  • дыхательная недостаточность: Pa02/Fi02 < 300 mmHg ( 160г/л или гематокрит  > 40 Ед., гипергликемия  > 10 ммоль/л; С – реактивный белок  > 120мг/л; шок (систолическое АД < 90 мм.рт.ст.) дыхательная недостаточность (РО2 177 мкмоль/л); печеночная недостаточность (гиперферментемия); церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома); желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки); коагулопатия (тромбоциты 400 300-399 200-299 100-199 150000 100000-149000 50000 — 99999 20000-49999 70 мм рт. ст. 15 мкг/кг в минуту. Адреналин > 0.1 мкг/кг в минуту. Норадреналин > 0.1 мкг/кг в минуту. Оценка тяжести комы по Глазго 15 13-14 10-12 6-9 3-5 Креатинин сыворотки или диурез Креатинин сыворотки < 100 мкмоль/л Креатинин сыворотки 100 — 170 мкмоль/л Креатинин сыворотки 171 — 299 мкмоль/л Креатинин сыворотки 300 — 400 мкмоль/л. Суточный диурез 200 — 499 мл Креатинин сыворотки > 440 мкмоль/л. Суточный диурез < 200 мл

    Пояснения по применению шкалы SOFA:

    1. PaO2 в мм. рт. ст. FiO2 от 0.21 до 1.00.
    2. Адренергические средства применялись хотя бы 1 час. Дозировка – в мкг/кг в минуту.
    3. 0 – наиболее оптимальный параметр, 4 – наиболее аномальный параметр.
    4. Информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки в течение всего времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.
    5. Среднее (системное) артериальное давление рассчитывается по формуле: САД = (АДсист + АДдиаст) / 3.
    6. SOFA индекс равен сумме всех шести показателей.

Панкреонекроз

ПАНКРЕОНЕКРОЗ – наиболее тяжелая форма острого панкреатита (8-12% от всего количества больных), морфологически характеризующаяся повреждением и последующей гибелью части или всей паренхимы поджелудочной железы.

В основе патогенеза заболевания лежит неуправляемая нейрогуморальными механизмами контроля активация синтеза ферментов, приводящая к аутолизу клеток органа.

Существенную роль в механизме развития панкреонекроза играют иммунопатологические (медиаторы воспаления, аутоантитела), сосудистые (стаз и капиллярный тромбоз), и метаболические факторы (накопление продуктов анаэробного гликолиза).

Среди причин развития заболевания основную роль играют химические повреждения клеток железы (в первую очередь – алкоголь, острая или жирная пища), повышение давления в желчевыводящей системе (холецистит,холангит, холедохолитиаз, стриктуры папиллы), травмы органа, приводящие к отеку паренхимы и нарушению оттока панкреатического секрета в сочетании со стимуляцией ферментативной активности панкреатоцитов.

В соответствии с современной классификацией различают геморрагический, жировой и смешанный панкреонекроз. По объему поражения органа выделяют мелко- и крупноочаговый, субтотальный и тотальный некроз поджелудочной железы.

Клиническая картина заболевания складывается из характерных для острого панкреатита симптомов (интенсивная, часто опоясывающая, боль в верхних отделах живота, не приносящая облегчения рвота) и проявлений системной ферментативной интоксикации: тахикардии, падения артериального давления, одышки, снижения диуреза.

Почти всегда отмечаются признаки нарушения периферического кровообращения (бледность кожных или цианоз покровов, гипотермия, холодный пот). Часто панреонекроз осложняется ферментативным перитонитом.

При фульминантной (молниеносной) форме заболевания развитие указанных симптомов, вплоть до терминального состояния, происходит в течение нескольких часов.

Диагностика панкреонекроза включает оценку клинических симптомов заболевания и результатов исследований. В анализах крови отмечается выраженный лейкоцитоз, незначительный или нормальный уровень амилазы, повышение аминотрансфераз и билирубина. При УЗИ, компьютерной или магнитно-резонансной томографии определяются очаги деструкции поджелудочной железы и окружающей жировой клетчатки.

Терапия у больных панкреонекрозом направлена на подавление функции поджелудочной железы и купирование системных проявлений заболевания. Оперативное лечение показано при перитоните (дренирование брюшной полости) или в случаях развития гнойных осложнений (инфицированном панкреонекрозе).

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector