В клинической практике под термином «абсцесс легкого» понимают патологический процесс, характеризующийся формированием более или менее ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и последующего гнойного расплавления.
Зачастую в описании некротизирующих инфекций в легких используют термин «некротизирующая пневмония» или «гангрена легкого», тем самым выделяя две различные клинические ситуации— легочный некроз с небольшими многофокусными формирующимися полостями и большое кавитарное поражение.
Однако фактически мы нередко наблюдаем образование мелкофокусной инфильтрации с тенденцией к слиянию и образованию нескольких небольших по размеру очагов абсцедирования легочной ткани, которые в последующем могут сливаться с формированием единой полости.
В группу некротизирующих инфекций легких входит не только абсцедирующая пневмония или собственно абсцесс легкого, но и деструктивная пневмония, которая характеризуется образованием полостей, нечетко отграниченных от воспаленной или малоизмененной легочной ткани; а также ряд специфических инфекций (казеозная пневмония, туберкулезная каверна, сифилитическая гумма), сопровождающихся развитием деструкции легочной ткани и паразитозы (амебиаз, парагонимоз), которые, хотя и рассматриваются вне рамок пневмонии, тем не менее, при локализации поражения в легких могут вызывать деструктивные повреждения соответствующей локализации (рис. 1).
Кроме некротизирующих инфекций кавитарный процесс в легких может быть обусловлен неинфекционными причинами, а именно тромбоэмболией ветвей легочной артерии, васкулитом Вагенера, опухолевым процессом, врожденной легочной секвестрацией, муковисцидозом и бронхоэктатической болезнью (рис. 2).
Выделяют острые или хронические абсцессы легкого, основываясь на продолжительности симптомов, начиная с догоспитального этапа и вплоть до момента оказания специализированной медицинской помощи. Под острым абсцессом понимают патологическую ситуацию длительностью до одного месяца, клинические случаи с более длительным развитием клинической картины рассматриваются как хронические.
Также абсцессы легких подразделяются на первичные и вторичные, исходя из наличия/отсутствия взаимосвязанных патологических процессов.
Абсцессы у пациентов, склонных к аспирации содержимого ротоглотки, а также у ранее здоровых пациентов обычно рассматриваются как первичные; вторичные абсцессы легкого обычно связывают с предшествующим возникновением бронхогенной карциномы легкого или развитием системного заболевания с выраженной дисфункцией иммунной системы, либо c ВИЧ-инфицированием, а также они возможны у пациентов, перенесших операцию по пересадке/трансплантации органов.
В основе абсцесса легкого/абсцедирующей пневмонии чаще всего лежит аспирация из верхних отделов дыхательных путей, на долю которой приходится до 70% и более всех случаев заболевания, а среди выявляемых патогенов преобладают разновидности анаэробов, которые колонизируют в десневых карманах ротовой полости. Напротив, распространение инфекции из поддиафрагмального пространства— менее частая причина, обусловливающая развитие абсцесса легкого; еще реже встречается гематогенное распространение инфекционного процесса.
Первым шагом в развитии абсцесса легкого является поступление инфицированного содержимого ротоглотки в нижние отделы дыхательных путей, что обычно происходит при нахождении пациента в лежачем положении.
Аспирация содержимого ротоглотки чаще всего наблюдается у пациентов с нарушением сознания, страдающих алкоголизмом и наркоманией, а также в случае развития дисфагии. Сначала возникает пневмонит, в последующем (обычно 7–14 дней) поступивший инфицированный материал приводит к развитию некроза легочной ткани.
Некроз в дальнейшем эволюционирует в абсцесс легкого и/или эмпиему; на более позднем этапе возможно открытие бронхоплеврального свища, а также прорыв абсцесса в плевральную полость.
Кроме всего прочего, существует еще ряд механизмов развития легочного абсцедирования инфекционного генеза.
Во-первых, необходимо помнить об эндокардите трикуспидального клапана, основным этиологическим агентом которого является Staphylococcus aureus.
Заболевание чаще всего наблюдается у молодых пациентов, страдающих внутривенной формой наркомании. Развитие патологического процесса в сердце манифестирует с развитием септической эмболии в легочной ткани.
В другом случае речь идет о так называемом синдроме Лемиера (thrombophlebitis Lemierre)— гнойном тромбофлебите шейных вен.
Вначале наблюдается тонзиллит с развитием паратонзиллярного абсцесса с последующим распространением инфекционного процесса на нижележащие отделы шеи, когда затрагивается шейное сосудистое сплетение.
Эволюцией процесса является бактериемия, вызываемая Fusobacterium necrophorum, которая приводит к образованию септических эмболов в легких.
Этиология абсцесса легкого известна: в 50% случаев выявляются анаэробы— Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides sp. и Fusobacterium sp. (табл. 1).
В другой половине случаев абсцесс легкого вызывают ассоциации анаэробных и аэробных микроорганизмов— в первую очередь представители семейства Enterobacteriaceae и, прежде всего, Klebsiella pneumoniae и K.oxytoca, реже Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. и Haemophilus influenzae.
Аэробы сравнительно редко способны вызывать мономикробный абсцесс легкого, однако стоит отметить, что K.рneumoniae и S.aureus обладают наиболее высокой гистолитической активностью.
В отношении последнего необходимо отметить, что в подавляющем большинстве доказанных случаев легочной инфекции, вызванной S.aureus, наблюдается лишь неосложненная бронхопневмония. Исключением является развитие инфекционного эндокардита правых отделов сердца. Заболевание, как уже было отмечено, манифестирует с образованием септических эмболов в легочной ткани.
К сожалению, в практической деятельности микробиологическая диагностика редко приводит к положительному результату вследствие объективных трудностей в выделении культуры анаэробов.
Стандартом получения образцов для последующего микробиологического исследования является проведение трансторакальной тонкоигольной биопсии абсцесса, выполнение которой большинству пациентов не представляется возможным.
Кроме того, российские лаборатории обладают невысоким опытом работы с анаэробными возбудителями.
В абсолютном большинстве случаев у истоков развития абсцесса легких лежит развитие очагового паренхиматозного воспаления, т.е.
пневмонии, что сопровождается такими неспецифическими признаками инфекции нижних дыхательных путей, как лихорадка, кашель, плевральные боли и собственно очаговая инфильтрация, которая подтверждается данными клинического обследования и рентгенографией органов грудной клетки.
Появление вышеобозначенных симптомов заставляет пациента обратиться за медицинской помощью, а проведение правильного диагностического алгоритма позволяет врачу диагностировать инфильтрацию легочной ткани.
Безусловно, важным моментом является выявление причинно-следственных факторов— дисфагии, эпизодов нарушения сознания и пр., на фоне которых появилась клиническая симптоматика. Необходимо также учитывать результаты рентгенографии органов грудной клетки, проводимой в обязательном порядке в прямой и боковой проекциях.
Чаще всего инфильтративные изменения с очагом некроза паренхимы легкого наблюдаются в тех сегментах легких, которые связаны с так называемым «гравитационным механизмом» (локализация абсцесса в заднем сегменте верхней доли, если аспирация произошла в положении лежа, или верхнем сегменте нижней доли, если аспирация произошла в положении сидя).
Определенную роль играет интерпретация результатов общего исследования полученной мокроты— цвет, запах, присутствие крови и пр.
Однако на практике врач чаще всего диагностирует развитие пневмонической инфильтрации, не обращая внимание на анализ факторов риска аспирации и назначает антибактериальную терапию с учетом возбудителей, характерных для внебольничной пневмонии, — Streptococcus pneumoniae, Chlamydophila, Mycoplasma pneumoniae и пр. Следующим этапом естественной эволюции заболевания является некротизирующая пневмония, которая, наряду с лихорадкой и плевральными болями, характеризуется появлением «гнилостной» мокроты и формированием микроабсцессов (менее 1,0 см в диаметре). Последние обычно выявляются при компьютерной томографии органов грудной клетки, поскольку рентгенография зачастую не дает возможность надежно визуализировать полостные образования небольших размеров на фоне пневмонической инфильтрации.
Вслед за некротизирующей пневмонией формируется собственно абсцесс легкого, что сопровождается такими симптомами, как лихорадка, анорексия, похудание, возможная анемизация, плевральные боли, экспекторация «гнилостной» мокроты.
Завершает диагностику формирующегося или сформировавшегося абсцесса легкого визуализация толстостенных полостных образований диаметром более 1,0 см с характерным уровнем жидкости и газа.
У ряда больных, особенно в случае прилежания полости абсцесса к плевре, нередко происходит спонтанное дренирование полости абсцесса с закономерным формированием эмпиемы плевры.
Проведение дифференциальной диагностики у пациентов с выявленным абсцессом легкого необходимо с единственной целью— определить инфекционный и неинфекционный характер поражения.
В обязательном порядке собирается анамнез с настороженностью в вопросах туберкулеза и, как минимум, трехкратно проводится посев мокроты либо образцов бронхиолоальвеолярного лаважа на Mycobacterium tuberculosis.
Желательным является проведение бронхоскопии, так как в ряде случаев удается установить причины абсцедирования (инородные тела, опухолевое поражение и пр.).
Лечение абсцесса легкого
В большинстве клинических ситуаций антимикробные препараты при абсцессе легкого назначаются эмпирически, что связано с рядом объективных обстоятельств:
- а)наиболее актуальные возбудители— анаэробы выделяются из крови в ничтожно малом проценте случаев (3%), что связано со сложностями культивирования этих микроорганизмов;
- б)мокрота и бронхоскопические аспираты— непригодный материал для выделения анаэробов;
- в)сложность в создании необходимых условий для выделения анаэробов из материала, полученного при транстрахеальной/трансторакальной аспирационной биопсии;
- г)в рутинных условиях не рекомендуется определять чувствительность анаэробных возбудителей к антибиотикам (рекомендации Национального центра по клиническим лабораторным стандартам США).
Общепринятым стандартом в лечении абсцесса легкого до настоящего времени остается применение бензилпенициллина по 2 млн ЕД внутривенно с интервалом 4 часа в комбинации с метронидазолом (0,5–1,0 г в/в с интервалом 8–12 ч); в последующем, при достижении отчетливого клинико-рентгенологического улучшения, осуществляется переход на пероральную терапию амоксициллином по 0,5–1,0 г с интервалом 8 часов и метронидазолом (0,5 г с интервалом 8–12 ч) внутрь.
Однако слабой стороной такой терапии является то, что 15–20% штаммов потенциальных возбудителей абсцесса легкого оказываются резистентными к бензилпенициллину (прежде всего, это фузобактерии и бактероиды).
Кроме того, на сегодняшний день доказанным является преимущество линкосамидов (клиндамицин по 600 мг в/в с интервалом 6–8 ч с последующим переходом на прием антибиотика внутрь по 300 мг с интервалом 6 ч) по сравнению с традиционной терапией бензилпенициллином.
Возможна также высокодозная терапия ингибиторозащищенными аминопенициллинами (амоксициллин/клавуланат по 2,4 г в/в с интервалом 6 часов с последующим переходом на прием антибиотика внутрь по 625 мг с интервалом 6–8 ч), предпочтительно в режиме ступенчатого лечения.
В случае нозокомиального, или внутрибольничного, происхождения абсцесса легкого назначаются ингибиторозащищенные пенициллины с антисинегнойной активностью— пиперациллин/тазобактам, в комбинации с ванкомицином (риск метициллинорезистентных S.aureus) или без него (рис. 3).
Российские эксперты в качестве препаратов выбора рекомендуют ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) либо цефоперазон/сульбактам.
При отсутствии этих антибиотиков либо их неэффективности могут использоваться карбапенемы, ингибиторозащищенные пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) либо комбинации клиндамицина с аминогликозидами (АГ) (табл. 2).
- Длительность терапии при абсцессе легкого определяется индивидуально, но, как правило, составляет не менее 3–4 недель.
- В ряде случаев невозможно добиться излечения пациента без хирургического вмешательства, чаще всего требуется торакотомическое дренирование, реже применяется торакоскопия и декортикация.
- Клинический пример
Пациент И., 1946 года рождения, переведен в ГВКГ им Н. Н. Бурденко 23.08.2007 г. из терапевтического отделения базового госпиталя.
Из анамнеза: пенсионер МО РФ, занимается преподавательской деятельностью. Страдает сахарным диабетом 2-го типа, среднетяжелого течения с марта 2007 г., гипертонической болезнью второй стадии, ишемической болезнью сердца, дисциркуляторной энцефалопатией. Рекомендованные лекарственные препараты регулярно не принимает. Курил на протяжении 15 лет до 10 сигарет в сутки, злоупотребляет алкоголем.
Абсцесс легкого: симптомы, лечение острого и хронического абсцесса легкого
Острые легочные нагноения (абсцесс легкого, гангренозный абсцесс, гангрена легкого) принадлежат к наиболее тяжелой патологии. Несмотря на многочисленные публикации по этой проблеме, невозможно составить четкое представление о распространенности этого заболевания. Отечественные и иностранные авторы приводят лишь выборочные данные, а информация о частоте абсцессов по отношению к численности населения практически не существует. К примеру, имеются данные о том, что во Франции число госпитализаций с абсцессом легкого составляет около 10 человек в год. Согласно статистическим данным госпиталя штата Массачусетс за 1944 г., диагноз абсцесса легкого был поставлен у 10,8% из 10.000 поступивших больных.
Под абсцессом легкого понимают появление гнойного или гнилостного распада некротических участков ткани легкого с образованием одной или нескольких полостей, заполненных гноем и расположенных чаще в пределах сегмента. Эта гнойная полость (абсцесс) обычно окружена пиогенной капсулой, а также зоной воспалительной инфильтрации ткани легкого, которая отграничивает ее от непораженных тканей.
Способствующие факторы
Легочные нагноения возникают чаще при:
- нарушении бронхиальной проходимости;
- развитии острых инфекционных воспалительных процессов в легочной паренхиме;
- нарушении кровоснабжения с последующим развитием некроза ткани легкого.
Для хронической алкогольной интоксикации и наркомании характерен аспирационный путь распространения инфекции в связи с ослаблением кашлевого рефлекса и снижением уровня сознания.
Кроме того, эти состояния оказывают пагубное влияние на уже развившийся гнойный процесс в легких, поскольку в организме наркоманов и алкоголиков подавлены защитные реакции.
У таких больных, как правило, возникает обширное поражение легочной ткани с частым развитием пиопневмоторакса, эмпиемы плевры и интоксикационных психозов.
При длительном течении хронических заболеваний органов дыхания (бронхита, эмфиземы, пневмосклероза, бронхиальной астмы, хронической пневмонии) происходит значительное угнетение защитных сил организма, что также неблагоприятно влияет на течение возникшего гнойно-деструктивного процесса в легких.
Подобные условия возникают также при терапии стероидными гормонами. В результате гормональной терапии организм становится более чувствительным к инфекции, а микробная флора – более устойчивой к антибиотикам.
Кроме того, замедляется заживление ран в результате снижения пролиферации капилляров, отложения коллагена и образования фибробластов.
Таким образом, развитию абсцесса легкого и других легочных нагноений способствует ослабленное общее состояние организма в результате алкогольной интоксикации, наркомании, воспалительных заболеваний органов дыхания, тяжелых системных заболеваний, а также в преклонном возрасте. Эти состояния способствуют беспрепятственному размножению патогенной микрофлоры, которая в сочетании с нарушениями местного кровообращения и бронхиальной проходимости является главной причиной возникновения абсцесса легкого и других легочных нагноений.
В последнее время наблюдается уменьшение роли менее патогенных организмов (пневмококка, стрептококка) и возрастание содержания антибиотикоустойчивой микрофлоры (анаэробной, граммотрицательной флоры, стрептококка). Частой находкой стало появлений ассоциацийпатогенной микробной флоры с синегнойной, кишечной палочкой, микоплазмой, дрожжевыми грибами, вирусом гриппа и др.
Пути возникновения абсцесса легкого
В зависимости от путей развития различают:
- Пневмониогенный (постпневмонический) абсцесс легкого, возникающий как осложнение бактериальных пневмоний в 63-95% случаев.
- Бронхогенный абсцесс легкого, развивающийся в результате разрушения стенки бронхоэктаза и распространении воспаления на ткань легкого с последующим ее некрозом, нагноением и развитием полости – абсцесса. Такие абсцессы чаще бывают множественными. Этот вид абсцесса часто возникает за счет аспирационного механизма у людей, страдающих алкоголизмом, наркоманией, эпилепсией, а также при травмах головы, сопровождающихся продолжительной потерей сознания.
Из других механизмов развития абсцесса легкого следует отметить также:
- гематогенно-эмболический (на фоне септического эндокардита, гнойного тромбофлебита вен конечностей и таза, а также при абсцессах в других областях);
- обтурационный (в результате закупорки бронха опухолью или инородным телом);
- посттравматический (в результате сдавлений, ушибов, огнестрельных или ножевых ран).
Симптомы и диагностика абсцесса легкого
О развитии абсцесса легкого свидетельствует появление:
- температурной реакции,
- болевого синдрома,
- кашля с выделением гнойной мокроты,
- гнилостного запаха изо рта,
- ослабленного дыхания,
- симптомов интоксикации,
- кровохарканья.
Симптоматика зависит от степени дренирования через пораженный бронх. В зависимости от этого возможно развитие блокированного абсцесса при полном отсутствии дренажа, абсцесса с недостаточным бронхиальным дренажом или с хорошей бронхиальной проходимостью. Наиболее тяжелое течение наблюдается при блокированном абсцессе.
В результате повышения давления в полости абсцесса и вовлечения в процесс висцеральной плевры возникают сильные боли в грудной клетке. Кашель сухой, возможно появление незначительного количества серозно-гнойной мокроты за счет пневмонии или бронхита. Наблюдаются выраженные симптомы интоксикации (потеря аппетита, слабость, одышка, плохой сон, быстрая утомляемость, тахикардия).
Характерна высокая температура, озноб, проливной пот.
При обследовании выявляется болезненность при пальпации (ощупывании) пораженного участка, отставание в дыхании, укорочение перкуторного звука. Рентгенологически и на томограмме выявляется воспалительный инфильтрат в виде гомогенного затемнения.
При прорыве абсцесса в бронхиальное дерево появляется обильное количество гнойной мокроты с неприятным запахом, иногда с примесью крови. Обычно после отделения гноя снижается температура тела и общее состояние больного улучшается.
На рентгенограмме при этом отмечается появление просветления в центре затемнения, соответствующее образовавшейся полости абсцесса, заполненное газом и жидкостью с четким горизонтальным уровнем.
Для диагностики острого абсцесса учитывают данные анамнеза, оценивают общее состояние организма больного, а также данные клинического, лабораторного, функционального, иммунологического и рентгенологического методов обследования.
В ряде случаев бывает трудно различить острый абсцесс и гангрену легкого на основании симптомов и результатов рентгенологического обследования.
Обычно для гангрены характерно прогрессирование и развитие осложнений, быстро развивается общее истощение организма, анемия и значительная легочно-сердечная недостаточность.
Наиболее достоверным критерием в дифференциальной диагностике этих двух состояний является рентгенологическое исследование в динамике, сопоставляемое с клиническими проявлениями. Важная роль при этом принадлежит томографии, с помощью которой возможно определение структуры пораженного участка на разной глубине, проходимости дренирующих бронхов, выявление секвестров.
Для дифференциальной диагностики абсцесса и опухолевых заболеваний легких используются данные эндоскопических и рентгенологических исследований. Решающую роль играет проведение диагностической бронхоскопии и последующее изучение биоптата. При периферических «полостных» формах рака производится пункционная биопсия.
Симптомы абсцесса легкого могут напоминать туберкулезное поражение.
В таком случае о туберкулезе свидетельствует обнаружение в мокроте микобактерий туберкулеза или данные иммунологических методов диагностики туберкулеза.
Из других заболеваний, которые имеют близкие клинические проявления, следует отметить гнойные процессы в плевральной полости (эмпиему и пиопневмоторакс), нагноившиеся врожденные легочные кисты, актиномикоз легкого.
Осложнения острого абсцесса легкого
К наиболее частым осложнениям можно отнести развитие:
- пиопневмоторакса;
- эмпиемы плевры;
- легочного кровотечения;
- патологического процесса в противоположном легком;
- пневмоперикардита;
- сепсиса.
Наиболее часто происходит развитие пиопневмоторакса и легочного кровотечения. Пневмоперикардит является редким, но чрезвычайно опасным осложнением абсцесса легкого. При этом внезапно происходит резкое ухудшение состояния больного, сопровождающееся появлением подкожной эмфиземы верхней половины туловища, шеи, головы, коллапс.
Острый абсцесс легкого в некоторых случаях излечивается спонтанно, однако более характерен переход в хроническую форму.
Хронические абсцессы чаще обнаруживаются во II, IV, IX, X сегментах легкого, чаще справа, то есть на месте очагов острой бронхопневмонии и острого абсцесса легкого.
Для хронического абсцесса характерно раннее вовлечение в процесс лимфатических дренажей легкого с развитием фиброза и деформации легкого.
Принципы консервативного лечения абсцесса легкого
При остром не осложненном абсцессе легкого применяется терапия, направленная на:
- восстановление дренажной функции бронхов (отхаркивающие средства, ингаляции. постуральный дренаж, трансназальная катетеризация бронхов, бронхоскопическая санация, микротрахеостомия, пункция или чрезкожное дренирование полости абсцесса);
- борьбу с микробной флорой в очаге нагноения;
- стимуляцию защитных сил организма;
- облегчение клинических проявлений (симптоматическая терапия).
Исход консервативной терапии обычно зависит от того, как быстро будет восстановлен естественный дренаж гнойной полости. Этого легче добиться при наличии жидкого гноя и мелких секвестров. Выбор метода лечения зависит от особенностей патологического процесса, главным образом от состояния бронхиального дренажа.
Для оттока гнойного содержимого из полостей легкого применяют постуральный дренаж (дренаж положения) в сочетании с дыхательными упражнениями, массажем и поколачиванием грудной клетки. Особенно важно проведение постурального дренажа в утренние часы для очищения бронхов от скопившейся за ночь мокроты.
Улучшению проходимости дренирующих бронхов способствует проведение ингаляций, интратрахеальных вливаний лекарственных средств, а также применение отхаркивающих препаратов. Эффективность лечения увеличилась с появлением протеолитических ферментов (химопсина, трипсина, эластазы, рибонуклеазы и др.), способствующих растворению мелких секвестров и гнойных пробок.
В случае отсутствия положительного эффекта от применения перечисленных методов в течение 3-5 дней и при сохранении уровня жидкости в полости абсцесса используются более активные инструментальные методы дренирования и санации.
Хороший эффект наблюдается при применении сегментарной катетеризации бронхов, при которой производится поднаркозная бронхоскопия происходит с введением рентгеноконтрастного управляемого катетера в дренирующий бронх или непосредственно в полость абсцесса под контролем рентгентелевидения. При этом удаляется гнойное содержимое из полости абсцесса, производится ее промывание с последующим введением протеолитических ферментов и антибиотиков. Другой способ сегментарной катетеризации бронхов – с помощью пункции трахеи по Сельдингеру. При этом катетер помещают в дренирующий абсцесс бронх на несколько дней.
Обязательным методом лечения является бронхоскопическая санация, позволяющая максимально удалять гнойную мокроту под визуальным контролем.
Для воздействия на микробную флору применяется антибактериальная терапия. При этом наибольший эффект наблюдается при создании высоких концентраций антибактериальных препаратов в очаге нагноения. Для этого используется внутривенное введение антибиотиков или непосредственное введение препаратов в легочную артерию, а также эндолимфатический путь введения и внутритканевый электрофорез.
Для повышения иммунной защиты организма применяется иммунокорригирующая терапия. Тяжелым больным назначают иммуннозаместительную (введение нативной гипериммунной плазмы, лейкоцитарной массы, поливалентного человеческого иммуноглобулина и др.
), адаптогенную терапию (применение биостимулятров – алоэ, настойки женьшеня, элеутерококка), витамины и др. Улучшение работы иммунной системы достигается также с помощью экстракорпоральных методов детоксикации (плазмосорбции, плазмофереза, гемосорбции, лимфосорбции и др.
), благодаря которым происходит удаление токсинов, снижается токсико-антигенная нагрузка на организм и улучшается эффективность работы иммунокомпетентных клеток.
Консервативная терапия позволяет добиться полного или клинического выздоровления у всех больных с острым абсцессом легкого при хорошем бронхиальном дренаже.
При отсутствии эффекта, а также при появлении осложнений (например, массивного легочного кровотечения) необходимо использование искусственных способов наружного отведения гноя: пункции легочного гнойника, дренирования с помощью торакоцентеза или пневмотомии.
Методы хирургического лечения
Хирургическое лечение абсцесса легкого осуществляется несколькими методами:
- Путем дренирования абсцесса (торакоцентез, торакотомия и пневмотомия).
- С помощью резекции легкого.
Хирургическое лечение направлено на быстрое и максимально полное удаление гноя и омертвевших участков ткани легкого.
Абсцесс лёгкого: причины, признаки, симптомы, лечение
Абсцесс лёгкого – неспецифический воспалительный недуг дыхательной системы, в результате прогрессирования которого в лёгком формируется полость с тонкими стенками, внутри которой содержится гнойный экссудат. Данное заболевание более часто начинает развиваться в случае, если было проведено неполноценное лечение пневмонии – на участке лёгкого наблюдается расплавление с последующей некротизацией ткани.
Реже тонкостенная полость формируется после перекрытия небольшого бронха эмболом. Как результат, в этот участок перестаёт поступать кислород, он спадается, и в него легко проникают инфекционные агенты.
На фоне всего этого начинает формироваться абсцесс.
В более редких клинических ситуациях полость с гноем формируется в результате заноса в лёгочные ткани инфекции гематогенным путём (из очага воспаления, который уже имеется в организме человека).
Абсцесс лёгкого – это инфекционный процесс. Его развитию способствуют патогенные бактерии или грибки. Обычно заболевание прогрессирует вследствие патологической активности пневмококков, золотистого стафилококка, синегнойной палочки, стрептококков, грибов. Микроорганизмы проникают в лёгочные ткани через бронхи или же с током крови из очагов воспаления.
Чаще всего абсцесс лёгкого развивается:
- в виде осложнения ранее перенесённой пневмонии;
- при попадании в воздухоносные пути содержимого желудка;
- из-за перекрытия бронха эмболом;
- из-за сепсиса. Это тяжёлый недуг инфекционной природы, который характеризуется возникновением очагов гнойного воспаления в жизненно важных органах человеческого тела.
Факторы риска:
- курение;
- грипп;
- употребление алкогольных напитков в большом количестве;
- переохлаждение;
- снижение реактивности организма.
Абсцесс лёгкого
В медицине используют несколько классификаций абсцесса лёгкого, которые основываются на причинах возникновения патологического процесса, его расположении в органе, длительности и характере течения.
От расположения:
- центральный абсцесс лёгкого;
- периферический. В этом случае очаг воспаления располагается ближе к периферии лёгкого.
От причин, спровоцировавших прогрессирование недуга:
- первичный. В этом случае основной причиной формирования патологического очага является травма грудины;
- вторичный.
От длительности течения патологического процесса:
- острый абсцесс лёгкого. Длительность прогрессирования патологического процесса составляет не более 6 недель. Как правило, после этого наступает период выздоровления;
- хронический абсцесс лёгкого. Длительность заболевания составляет более 6 недель. Для данного недуга характерным является чередование периодов обострения и ремиссии.
От характера течения недуга:
- лёгкое течение. Характерные симптомы абсцесса лёгкого (одышка, кашель) выражены не ярко;
- среднетяжелое. Симптомы выражены умеренно;
- тяжёлое. Симптомы недуга резко выражены, также возможно развитие опасных осложнений.
Симптоматика абсцесса напрямую зависит от того, какая форма патологии (острая или хроническая) развилась у человека. Стоит отметить, что если на периферии органа формируется небольшая патологическая полость с гнойным экссудатом, то характерных симптомов патологии может и не наблюдаться, что значительно усложняет диагностику. Это приводит к хронизации воспалительного процесса.
Данное заболевание имеет две клинические стадии течения:
- период формирования тонкостенной полости с гноем;
- период вскрытия.
В период формирования абсцесса наблюдается следующая симптоматика:
- отмечаются симптомы сильной интоксикации;
- высокая температура;
- потеря аппетита;
- одышка;
- головная боль;
- состояние больного стремительно ухудшается;
- кашель;
- боли различной интенсивности в грудине.
Тяжесть протекания патологии зависит от количества и размеров сформированных абсцессов, от типа возбудителя, который стал причиной их формирования. Указанный период длится до 10 дней. Но стоит отметить тот факт, что его течение может быть как стремительным – до 2–3 дней, так и замедленным – до 2–3 недель.
После этого наступает период вскрытия гнойника. Он прорывает свою оболочку, и гной начинает выделяться наружу через воздухоносные пути. В это время состояние больного сильно ухудшается.
Основной симптом, указывающий на данный процесс, влажный и внезапный кашель, во время которого происходит выделение большого количества гнойной мокроты.
Клиницисты характеризуют это состояние, как «отхаркивание мокроты полным ртом». Объем её может достигать одного литра.
Как только гнойник прорвёт, состояние больного постепенно начинает улучшаться. Симптомы интоксикации уменьшаются, нормализуется температура, восстанавливается аппетит. Но стоит отметить, что одышка, слабость и боль в грудине сохраняются. Длительность протекания недуга напрямую зависит от состояния дренажа, а также от правильно подобранной терапии.
О развитии данной формы недуга стоит говорить, если острый процесс длится более двух месяцев. Также прогрессированию патологии способствуют большие размеры гнойного образования, его локализация в нижней части органа, а также плохое отхождение мокроты. Кроме этого, стоит выделять также такие причины:
- снижение реактивности организма;
- хронические патологии;
- неправильное лечение острого абсцесса лёгких.
Основные симптомы данной формы недуга:
- одышка;
- кашель, во время которого происходит выделение мокроты со зловонным запахом;
- период ухудшения состояния сменяется периодом его стабилизации;
- слабость;
- истощение;
- повышенная потливость.
Диагностика абсцесса лёгкого
При появлении первых симптомов, которые указывают на прогрессирование абсцесса лёгкого, следует незамедлительно обратиться в медицинское учреждение для прохождения полной диагностики и установки точного диагноза. Стандартная программа диагностики включает в себя:
- сбор и анализ жалоб;
- проведение общего осмотра пациента;
- анализ крови. Данный метод диагностики необходим, так как даёт возможность обнаружить признаки воспаления в организме;
- биохимия крови;
- анализ мокроты. С помощью этого диагностического метода есть возможность выявить истинного возбудителя недуга, а также определить его чувствительность к антибиотикам;
- рентген грудной клетки – метод, с помощью которого можно обнаружить место локализации образований с гноем;
- КТ – наиболее информативная методика диагностики. Позволяет определить локализацию, а также размеры абсцесса;
- фибробронхоскопия – метод диагностики, который даёт возможность детально осмотреть дыхательные пути и определить наличие в них аномальных образований.
Только после получения результатов диагностики можно начинать проводить лечение абсцесса лёгкого.
Терапию заболевания рекомендовано проводить как можно раньше, тогда шансы на полное выздоровление значительно возрастают. Лечение абсцесса лёгкого проводится как консервативными методиками, так и хирургическими.
Медикаментозная терапия основывается на применении таких препаратов:
- антибиотики;
- муколитики;
- антисептики;
- отхаркивающие лекарства;
- иммуномодуляторы;
- дезинтоксикационные средства;
- кислородотерапия.
Также во время консервативного лечения применяют методики, позволяющие максимально быстро удалить гнойную мокроту из дыхательных путей:
- постуральный дренаж;
- дыхательная гимнастика;
- вибрационный массаж грудной клетки;
- санационная бронхоскопия.
Хирургическое вмешательство показано проводить в том случае, если медикаментозная терапия не оказала должного эффекта. Применяют следующие методики:
- пункция. Абсцесс прокалывается при помощи специальной иглы. Гнойное содержимое удаляется, полость промывается антисептическими растворами, после чего в неё вводят антибиотики;
- торакоцентез и дренирование полости абсцесса;
- удаление определённой части лёгкого (доли).
Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?
Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания
Абсцесс легкого: что это такое, симптомы, лечение, прогноз
Развитие процесса нагноения в легких влечет смешанная флора, обычно кокковая. Это пневмококки, стафилококки, стрептококки. Иногда недуг обусловлен аутоинфекцией микробов, которые являются сапрофитами верхних дыхательных путей.
Такие микробы, проникая в легкие, становятся патогенными. Они вызывают нагноения всевозможного характера. Проявление нагноений зависит от реагирования организма пациента и реактивности ткани легких.
Микроорганизмы проникают в организм путями:
- Гематогенный. Это сепсис, то есть возбудитель распространяется током крови. Когда очаги гноя развиваются в различных органах, то перемещение бактерий по кровеносным сосудам, называется септикопиемией.
- Лимфогенный. Такой путь возможен, если инфекционный очаг в легких и рядом расположенных тканях. В этом случае микробы перемещаются лимфатическим током.
- Бронхогенный. Микроорганизмы проходят через бронхи или находится во рту, откуда и попадают в органы.
Причины и факторы риска
Обычно абсцесс легкого вызывают бактерии, которые в нормальных условиях живут во рту или горле и вдыхаются (аспирируются) в легкие, приводя к возникновению инфекции. Нередко источником бактерий, вызывающих абсцесс легкого, становится болезнь десен (заболевание периодонта).
Сильные хрипы при дыхании кашель с отхождением
Организм человека имеет много способов защиты (например, кашель) от попадания бактерий в легкие.
Инфицирование, главным образом, происходит тогда, когда человек находится в бессознательном или очень сонливом состоянии вследствие использования успокоительных препаратов, анестезии, злоупотребления алкоголем или наркотиками, заболевания нервной системы.
У людей с ослабленной иммунной системой абсцесс легкого может быть вызван микроорганизмами, которые обычно не находятся в ротовой полости или горле, таких, как грибки или микобактерия туберкулеза Mycobacterium tuberculosis (микроорганизм, который вызывает туберкулез). Другие бактерии, способные стать причиной абсцессов легкого — это стрептококки и стафилококки, в том числе метициллин-резистентный золотистый стафилококк (МРЗС), который вызывает серьезную инфекцию.
К образованию абсцесса также может привести закупорка (обструкция) дыхательных путей. Если ветви дыхательного горла (бронхи) блокируются опухолью или инородным телом, за обструкцией могут накапливаться выделения (слизь), вызывая образование абсцесса. Иногда в такие выделения попадают бактерии. Обструкция не позволяет откашливать выделения и бактерии через дыхательные пути.
Реже абсцессы возникают, когда бактерии или инфицированные сгустки крови переносятся с кровотоком в легкие из другой инфицированной области организма (септические легочные эмболы).
Причины заболевания
Грибы и гноеродные бактерии выступают в качестве этиологических факторов заболевания.
Абсцесс легких начинается из-за:
- туберкулеза;
- бронхоэктатического заболевания;
- бактериальной пневмонии;
- сепсиса;
- гангрены или инфаркта легкого;
- гнойных болезней зубочелюстного аппарата;
- аспирации желудочной массы при рвоте.
Воспаление выступает в роли вторичного недуга. Он сигнализирует, что в организме присутствует инфекция эндогенного типа. Первичный абсцесс появляется изредка. В этой ситуации микроорганизмы проникают из окружающей среды.
Какие виды болезни
Существует классификация абсцесса легкого по пути попадания инфекции. Это травматический, гематогенный и бронхогенный вид.
Есть и разделение по форме протекания:
- Острая. Она проявляется ярко. Формирование гнойника происходит после разрастания пораженной ткани. В ней и гное присутствует много микроорганизмов. Болезнь может пройти самостоятельно, но переходит в хроническую форму.
- Хроническая. Она имеет вялое и не выраженное проявление.
Классификация
Абсцессы легких классифицируют по:
- причине возникновения (вид микроорганизма, который вызвал гнойное воспаление);
- патогенетической картине;
- наличию одного или более гнойников;
- по расположению: центральные или периферические.
По течению абсцессы разделяются на два вида:
- Острый – возникший менее двух месяцев назад, имеющий тонкую пиогенную мембрану, вскрывшийся или не вскрывшийся в бронх;
- Хронический – существующий более двух месяцев, имеющий толстую капсулу с разрастанием соединительной ткани по периферии, как правило периодически дренируется бронхом.
Справочно. Острый абсцесс не обязательно переходит в хронический. Если полость опорожнилась полностью, то процесс может разрешиться.
Пиогенная мембрана постепенно рассасывается, на месте абсцесса формируется участок соединительной ткани. Если полость была небольшого диаметра, после ее заживления, никакие остаточные явления могут быть не видны. Если полость была большой, остается участок фиброза.
Хронический абсцесс легкого более опасен, он имеет затяжное течение и может существовать десятилетиями.
Справочно. Хронический абсцесс легкого отличается рецидивирующим течением. Полость то наполняется гноем, то опорожняется. Обострения могут возникать несколько раз в год.
Каждое обострение сопровождается теми же симптомами, что характерны для острого абсцесса. При этом вокруг патологического очага постепенно разрастается соединительная ткань, образуя грубые фиброзные тяжи.
Внимание. Опасность хронического течения заболевания заключается в возможности развития дыхательной недостаточности.
Длительно существующий патологический очаг в легком приводит к нарушению функционирования бронхо-легочной системы. Развиваются такие симптомы, как: постоянная одышка, непереносимость физической нагрузки, синюшность кожных покровов. Со временем начинает страдать и сердечно-сосудистая система, что может привести к сердечной недостаточности.
Наличие длительное время существующей полости в легком создает опасность повреждения плевры. Любая травма грудной клетки может привести к разрыву стенки абсцесса и образованию пневмоторакса, лечить который придется оперативным путем.
Справочно. Еще одна опасность – развитие осложнений, связанных с длительным существованием очага хронической инфекции в организме. К этим осложнениям относятся амилоидоз паренхиматозных органов, снижение иммунитета, постепенное развитие полиорганной недостаточности.
Общепринятая классификация заболевания в настоящее время не разработана. Основные способы его деления по различным признакам представлены в таблице ниже.
| Классификация | Описание | Возможные виды |
| Этиологическая | Основана на выделении возбудителя инфекции | Пневмококковый |
| Стафилококковый | ||
| Стрептококковый и др. | ||
| Патогенетическая | Основана на том, каким путем произошло инфицирование легочной ткани | Бронхогенный |
| Гематогенный | ||
| Постравматический | ||
| Топографическая | Основана на оценке расположения и количества гнойных полостей | Центральный |
| Периферический | ||
| Единичный | ||
| Множественные | ||
| Односторонний | ||
| Двусторонние |
На фото – макропрепарат со свежей полостью распада
Группа риска, подверженных болезни
Существует определенная группа риска людей, которых может поразить это заболевание. К ним относятся те, кто страдает алкогольной и наркотической зависимостью.
Также болезнь может грозить пациентам, страдающим:
- сахарным диабетом;
- эпилепсией;
- синуситом;
- раком легких;
- иммунодефицитом;
- желудочно-пищеводным рефлюксом.
Есть вероятность заболеть после операций на пищеводе и желудке, при наличии чужеродных предметов в дыхательных путях.
Симптомы абсцесса легкого
Абсцесс легких – болезнь, которая сопровождается респираторными и инфекционными проявлениями. Когда недуг начинает развиваться, можно наблюдать респираторные симптомы. Это слабость, утомление, мышечная ломота, лихорадочное состояние. Дополняет их сильное отравление организма с повышенной температурой.
Респираторные проявления выглядят как кашель с мокротой. На ее количество влияет размер гнойного очага и бронха. Чем они обширнее, тем больше выходит мокроты, иногда за день до литра дурно пахнущей зеленовато-желтой мокроты.
Иногда наблюдается иная симптоматика, например, сильная боль в грудине. Она начинается, когда гнойник находится вблизи плевры. Также до того, как гной прорвется в бронхи, может начаться сухой кашель.
Общеинфекционный синдром выражен в начале болезни, когда гнойник закрыт. Затем начинается отток гноя, и интоксикация сильно снижается, а температура постепенно приближается к нормальным показателям.
Симптомы и признаки
Диффузный отит симптомы и лечение у взрослых
Симптомы, как правило, развиваются медленно. Однако, в зависимости от причины возникновения абсцесса, симптомы могут проявиться неожиданно. К ранним симптомам относятся:
- потеря аппетита;
- потливость в ночное время;
- лихорадка;
- кашель с выделением мокроты.
Мокрота может иметь неприятный запах (это характерно для бактерий из ротовой полости и горла) и содержать прожилки крови. Кроме того, при дыхании пациент может ощущать боль в груди, особенно в случае, если внешняя оболочка легких и внутренняя оболочка грудной стенки (плевра) воспалены.
Многие больные обращаются за медицинской помощью лишь спустя несколько недель или даже месяцев после первого проявления таких симптомов. У таких людей обнаруживаются хронические абсцессы и, в дополнение к другим симптомам, наблюдается значительная потеря веса, дневная лихорадка и ночная потливость.
Абсцессы легкого, вызванные золотистым стафилококком Staphylococcus aureus или МРЗС, напротив, могут привести к смертельному исходу в течение нескольких дней, иногда даже часов.
Осложнения заболевания
Абсцесс в легком может привести к осложнениям. Они возникают у тех, кто не придерживается режима, лечится в домашних условиях, а также при неграмотно подобранных препаратах. Часто осложнения проявляются в виде перехода болезни в хроническую форму, гнойного процесса на другую сторону, кровохарканьем, скоплением газов и гноя в плевральной полости.
Есть и более редкие осложнения. К ним относится сепсис, тромбозы артерий и вен легких, развитие гнойников в других местах. Любые перечисленные заболевания сильно ухудшают состояние пациента, доставляют большой дискомфорт и мешают процессу лечения.
Если лечение не начато своевременно, то можно наблюдать следующие проявления:
- дефицит кислорода в дыхательной системе;
- кровотечение в легком;
- проникновение гноя в плевральную полость;
- эмфизема;
- новообразования;
- инфицирование других систем и органов;
- деформирование бронхов.
Иногда абсцесс – исход завершения пневмонита или пневмонии. Тогда он является не осложнением, а результатом другой болезни.
Симптоматика
Клиника абсцесса легкого зависит от формы и стадии болезни. В острой фазе симптоматика различается до и после вскрытия гнойника. Процесс абсцессирования длится в среднем неделю-полторы и сопровождается тяжелыми проявлениями.
Больных мучает лихорадка, озноб, потливость и одышка. Кашель сначала сухой и незначительный, затем становится надсадным и сопровождается болью в груди. При нажатии на грудную клетку в области очага воспаления ощущается сильный дискомфорт. Если гнойная полость расположена неглубоко, прослушивается жесткое дыхание и влажные хрипы. При заражении аэробными бактериями симптоматика выражена ярче.
За пару дней до вскрытия полости выделяется небольшое количество слизи и гноя, возможно кровохаркание. Появляется неприятный запах изо рта. Прорыв гнойника сопровождается обильным отхождением мокроты желто-зеленого цвета.
Возможно отхаркивание коричневой мокроты. Она выходит полным ртом, в сутки выделяется 250-400 мл гноя и слизи. В некоторых случаях объемы отделяемого достигают литра. Общее состояние пациента улучшается, лихорадка отступает.
Мокрота при абсцессе легкого расслаивается. Если ее подержать в емкости, на дне окажется густой и плотный слой серого цвета с частичками легочной ткани. Далее идет жидкая мокрота, смешанная со слюной. Поверхность массы пенистая, состоит из серозной жидкости.
Симптомы хронического абсцесса легкого зависят от количества полостей, размера капсул, степени пневмосклероза. Клиническая картина может быть смазанной и заключаться в кашле с мокротой и незначительном повышении температуры.
В других случаях состояние пациентов более тяжелое. У них отмечается кровохаркание, выделяется большое количество зловонной гнойной слизи. При этом сохраняются признаки лихорадки, озноб, одышка, потливость. Больные теряют в весе.
Отмечается повышенная утомляемость.
К внешним признакам относят изменения в кистях рук. Фаланги утолщаются, пальцы становятся похожими на барабанные палочки. Ногти приобретают вид часового стекла. Также у больных появляется нездоровый румянец.
Основной инструмент диагностики абсцесса легкого – рентгенография
Как диагностируется абсцесс
Диагностику при подозрении абсцесса выполняется в полном объеме. Пациент сдает мочу и кровь. При наличии заболевания в крови будет много лейкоцитов, СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов. Когда развивается следующий этап недуга, показатели улучшаются.
При хронической форме значительно снижается гемоглобин, меняется биохимия – уменьшается альбумин, а фибрины, гаптоглобины, серомукоиды повышаются. Исследование мочи показывает изменения уровня микрогематурии и альбуминурия. Если диагноз подтвержден, то проводят исследование мокроты.
Обязательно проверяют наличие:
- бактерий туберкулеза;
- атипичных клеток;
- жирных кислот;
- эластичных волокон.
Какой возбудитель спровоцировал недуг, определяют бактериоскопией мокроты. Выявляют реакцию и восприимчивость на антибиотики. Оперативный и эффективный метод диагностики – это рентгеноскопия. Когда есть затруднения в выполнении процедуры, то делают магнитно-резонансную и компьютерную томографию.
Диагностика
Аускультация легких
- отставание больной половины грудной клетки во время акта дыхания;
- болезненность при ощупывании межреберных промежутков, что свидетельствует о реакции на патологический процесс межреберной плевры – оболочки, которая выстилает грудную полость;