Аппендикулярный абсцесс — симптомы, диагностика, лечение заболевания

Псоас-абсцесс – это гнойно-воспалительный процесс, протекающий в толще подвздошно-поясничной мышцы.

Подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas) состоит из большой, малой поясничных мышц и подвздошной мышцы, которые соединяют позвоночник и кости таза с бедренной костью, и участвуют в сгибании позвоночника и ног в тазобедренных суставах.

Аппендикулярный абсцесс - симптомы, диагностика, лечение заболевания

Псоас-абсцесс наиболее часто встречается у лиц моложе 30 лет. По данным ряда авторов самой частой причиной данного заболевания является золотистый стафилококк, реже – синегнойная и кишечная палочка , гемолитический стрептококк.

Псоас-абсцесс возникает в результате распространения инфекции из первичного очага (источника) в мышцу по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Источниками инфекции могут быть:

  1. воспалительный процесс в позвоночнике (спондилодисцит, остеомиелит);
  2. воспалительный процесс в окружающей жировой клетчатке или в близлежащих органах: почках, поджелудочной железе, аппендикулярном отростке (аппендицит);
  3. осложнения после медицинских манипуляций на позвоночнике и мягких тканях;
  4. туберкулез;
  5. травма мышцы с развитием в ней гематомы, которая затем воспаляется.

Скопление гноя может распространяться в окружающую жировую клетчатку, малый таз.

Симптомы псоас-абсцесса:

  • боль в нижней части живота;
  • дискомфорт в передней части бедра и паху;
  • боль внизу спины;
  • разгибание ноги в тазобедренном суставе сопровождается болевым синдромом;
  • сгибание в тазобедренном суставе с поворотом кнаружи (так называемый “псоас синдром”);
  • лихорадка, озноб.
  • часто клиника бывает стертой, особенно на фоне приема НПВС, и пациенты могут длительно наблюдаются у неврологов

Методы диагностики – компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ).

МСКТ позволяет оценить распространенность патологического процесса и взаимоотношение его с окружающими органами и тканями. Недостатком данного метода является лучевая нагрузка на пациента.

Аппендикулярный абсцесс - симптомы, диагностика, лечение заболевания
Аппендикулярный абсцесс - симптомы, диагностика, лечение заболевания
Аппендикулярный абсцесс - симптомы, диагностика, лечение заболевания

МРТ обладает всеми плюсами, характерными для компьютерной томографии, может быть использована для ранней диагностики псоас-абсцесса, так как позволяет выявить начальные воспалительные изменения в мышце еще до перехода их в гнойный процесс. При МР-диагностике отсутствует лучевая нагрузка. Недостатком данного метода является невозможность длительного сохранения неподвижного состояния пациентом с выраженным болевым синдромом, а также наличие ряда противопоказаний.

Аппендикулярный абсцесс - симптомы, диагностика, лечение заболевания Аппендикулярный абсцесс - симптомы, диагностика, лечение заболевания Аппендикулярный абсцесс - симптомы, диагностика, лечение заболевания

УЗИ иногда также позволяет выявить псоас-абсцессы, оценить их приблизительный объем, но при этом является менее точным методом. УЗИ всегда позволяет определить источник и распространенность патологического процесса, взаимоотношение его с окружающими органами и тканями.

Аппендикулярный абсцесс - симптомы, диагностика, лечение заболевания

Лечение псоас-абсцесса – это хирургическое вскрытие гнойника. После удаления гноя полость промывают антисептическими растворами и устанавливают в нее дренажи. В послеоперационном периоде проводится антибиотикотерапия.

Источник

Ультразвуковая диагностика острого аппендицита. Аппендикулярный абсцесс

Присутствие периаппендикулярного анэхогенного или гипоэхогенного скопления жидкости, содержащей каловый камень является диагностическим признаком перфоративного аппедицита с формированием периаппендикулярного абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс - симптомы, диагностика, лечение заболевания Аппендикулярный абсцесс. Большая полость абсцесса содержит каловый камень. Лежащий рядом воспаленный аппендикс обозначен стрелками.

Сформировавшийся абсцесс при перфорации аппендикса может вызвать внешнюю компрессию правого мочеточника с периуретральным воспалением. Вследствие чего развивается дистальная обструкция правого мочеточника, ведущая к его расширению и гидронефрозу. Периуретральное воспаление может также вызвать пиурию и гематурию, которые могут запутывать клиническую картину.

Аппендикулярный абсцесс - симптомы, диагностика, лечение заболевания Острый аппендицит с маленьким периаппендикулярным абсцессом. Беспокоили боли в правом нижнем квадранте в течение 4-х дней, при клиническом исследовании былвыявлен перитонит. СОЭ – 48 мм/час. Аппендэктомия с эвакуацией абсцесса была выполнена без технических сложностей. АРР – воспаленный аппендикс FAT – воспаленная жировая ткань

Если обнаружен аппендикулярный абсцесс и нет симптомов перитонита, то рекомендовано чрезкожное дренирование.  Развитие перитонита свидетельствует о несостоятельности ограничительного процесса и требует немедленного оперативноговмешательства.

При клиническом подозрении на перфоративный аппендицит с формироварием абсцесса рекомендовано выполнение СТ для полного отображения характера и стадии воспалительного процесса, определения четких границ абсцесса, а также с целью определения самого безопасного пути для трансабдоминального дренажа, однако дренаж может быть успешно выполнен и под контролем ультрасонографии. Дренирование под ультразвуковым контролем имеет некоторые преимущества: быстрота выполнения, позволяет постоянно следить за ходом выполнения процедуры и может выполняться у кровати больного.

Аппендикулярный абсцесс - симптомы, диагностика, лечение заболевания Дренирование аппендикулярного абсцесса под контролем ультрасонографии,  получена гнойная жидкость.

Общепринятым алгоритмом для лечения аппендицита, ассоциированного с пальпируемым, или обнаруженным методами визуализации, образовании (аппендикулярная флегмона или абсцесс) является консервативное лечение (внутривенное введение антибиотиков и покой кишечника при аппендикулярной флегмоне и дренирование при абсцессе) с последующей аппендэктомией через 6 — 8 недель от начала заболевания. Эта техника весьма успешна и обеспечивает намного более низкую заболеваемость и смертность, чем немедленное удаление аппендикса.Консервативное лечение успешно у 80 -90% пациентов. Причины неудач включают: сепсис, неразрешающийся абсцесс и  непроходимость тонкого кишечника из-за адгезий вследствие воспалительного образования.В настоящее время потребность в последующей операции подвергается сомнению. Главным аргументом против отсроченной аппендэктомии является то, что приблизительно у 50 % пациентов, получавших консервативное лечение, в последующем никогда не развиваются симптомы аппендицита. Кроме того, при гистологическом исследовании аппендикс нормален в 20 — 50 % случаев.Наряду с этим, другие данные поддерживают необходимость отсроченной аппендэктомии. В проведенных исследованиях было отмечено, что 40% пациентов, которые были успешно лечены консервативно, нуждались в более ранней аппендэктомии (через 4.3 недели), чем было запланировано (через 10 недель), из-за атаки аппендицита, также 14% пациентов имели продолжающуюся боль в правом нижнем квадранте. В то время, как аппендикс может иногда быть нормальными при гистологическом исследовании, персистирующие абсцессы и спайки обнаружены у 80 % пациентов. Кроме того, почти у 50 % есть гистологическое подтверждение воспаления в самом аппендиксе. Несколько неоплазм также были обнаружены в удаленном аппендиксе, даже у детей.Выбор времени для отсроченного удаления аппендикса несколько спорен. Аппендэктомия уже может потребоваться через 3 недели после консервативной терапии. Две трети случаев возвратного аппендицита встречаются в течение 2-х лет.

Если отсроченная аппендэктомия не была выполнена, то пациенты немолодого возраста подвергаются колоноскопии или радиологическим исследованиям для исключения локально перфорированной карциномы правого отдела кишечника или опухолей аппендикса.

 http://sonomir.wordpress.com

Соавтор, рецензент, ведущий раздела врач-хирург Артем Сурков, врач — терапевт Стародубцов В.А..
Если вы врач или психолог и знаете, что улучшить, дополнить, исправить в этой статье, прочтите это.

Клиническая картина при аппендикулярном абсцессе

Аппендикулярный абсцесс — это достаточно опасное заболевание, имеющее вторичную природу. Суть этой патологии заключается в том, что в области брюшины формируется отграниченный гнойный очаг. Основной причиной его возникновения является острый аппендицит, сопровождающийся деструктивными изменениями в червеобразном отростке.

Стоит заметить, что иногда гнойное воспаление брюшины появляется и после проведенной операции. При своевременно проведенном хирургическом вмешательстве данный патологический процесс имеет благоприятный прогноз.

В противном же случае он может стать причиной септикопиемии, забрюшинной флегмоны, спаечной кишечной непроходимости и многих других опасных осложнений.

По различным данным, частота встречаемости аппендикулярного абсцесса составляет от одного до трех процентов. Стоит заметить, что с таким заболеванием могут столкнуться люди абсолютно любого возраста. Какой-либо зависимости от пола также не прослеживается.

Важный момент заключается в том, что в редких случаях воспалительный процесс со стороны червеобразного отростка еще никак не проявляется, а в области брюшины уже образовывается гнойный очаг.

Как правило, это встречается при значительном снижении уровня иммунной защиты, у пожилых людей, а также при употреблении обезболивающих препаратов.

Ранее мы уже говорили о том, что ведущим фактором риска для развития данной болезни является острый аппендицит.

При этом наибольшую роль здесь играют именно деструктивные формы воспалительного процесса, например, флегмонозная или гангренозная.

Способствовать возникновению гнойного очага в области брюшины могут поздняя диагностика острого аппендицита или несвоевременно проведенное хирургическое вмешательство.

Что касается послеоперационного аппендикулярного абсцесса, то он встречается не очень часто. При этом гнойный воспалительный очаг формируется непосредственно после удаления червеобразного отростка.

Способствовать этому могут такие факторы, как недостаточная санация брюшной полости, неправильно установленный дренаж, неадекватно подобранная антибактериальная терапия, а также высокая вирулентность возбудителей.

Кроме этого, нельзя не сказать о том, что, если у человека, попавшего на операционный стол, отмечается значительное снижение уровня иммунной защиты, он также находится в группе риска.

Для возникновения данной болезни в обязательном порядке необходимо участие инфекционной флоры. В подавляющем большинстве случаев выявляется не один конкретный микроорганизм, а микробная ассоциация. Чаще всего в качестве возбудителей выступают кишечная палочка, кокковая флора и неклостридиальные анаэробные бактерии.

Читайте также:  Клиновидные позвонки - симптомы, диагностика, лечение заболевания

Аппендикулярный абсцесс, как правило, формируется на пятые или шестые сутки от возникновения острого аппендицита. Ему предшествует появление аппендикулярного инфильтрата.

Образуется первичный воспалительный очаг, который отграничивается от окружающих тканей за счет вырабатываемого фибринозного экссудата и возникающих в последующем спаек. В ряде случаев на этом этапе при стихании острой воспалительной реакции аппендикулярный инфильтрат может самостоятельно рассасываться.

Чаще всего это встречается в молодом возрасте при своевременном назначении консервативной терапии, например, антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств и так далее.

В противном же случае, воспалительный процесс в червеобразном отростке еще больше нарастает, он подвергается деструктивным изменениям, и к инфильтрату присоединяется инфекционная флора. Возникает аппендикулярный абсцесс, характеризующийся наличием гнойной воспалительной реакции.  

Абсцесс аппендикулярный

Возникновение данного осложнения острого аппендицита происходит на 5-6 сутки заболевания и связано с расплавлением стенки органа и истечением гноя за его пределы в область уже сформированного вокруг него инфильтрата (плотного отека).

Можно разделить все абсцессы на первичные, развитие которых связано с патологическими изменениями внутри аппендикса или около него, возникают до оперативного лечения; и вторичные, расположенные на некотором отдалении от самого отростка.

Формирование последних связано с распространением патологии на здоровые ткани области печени, правой почки и диафрагмы.

Также вторичные гнойники могут возникать и после аппендэктомии, в том числе, при отсутствии должного ухода после проведения хирургического лечения.

Так же гнойники классифифицируются в зависимости от расположения, которого зависит от того, где лежит червеобразный отросток. Гнойное образование может находится между петлями кишечника, в подвздошной или надлобковой областях, в малом тазу,  под печенью или за слепой кишкой.

Этиология

Основной причиной начала данного осложнения служит отсрочка в лечении острого аппендицита. Это бывает как при позднем обращении самого заболевшего к врачу, так и при дефектах в процессе установления диагноза на до- и госпитальном этапе.

Сложность постановки диагноза может быть связана с нетипичным положением червеобразного отростка и схожестью симптомов этого заболевания с множеством других, поэтому при лечении таких пациентов всегда должна существовать хирургическая настороженность в плане развития осложнений.

В постоперационном периоде среди причин образования данной патологии можно выделить главные:

  • Высокая заразность микроорганизмов и их устойчивость к антибактериальным препаратам, используемым в лечении
  • Ослабление иммунных механизмов
  • Наличие грибковых, аутоиммунных, инфекционных заболеваний до начала операции. Появление острой или обострение хронической патологии соседних органов
  • Нарушение техники хирургического вмешательства и правил асептики и антисептики
  • Отсутствие должного послеоперационного ухода, в том числе адекватного промывания места операции внутри полости живота.

Патогенез

Образование плотного отека вокруг отростка слепой кишки — это защитный механизм при возникновении патологии. Брюшина выполняет барьерную функцию и препятствует распространению воспаления в полости живота.

За счет образования выпота, спаек и сращения аппендикса с участками кишечника, сальником и брюшиной воспаление приобретает очаговый характер, находясь только в самом больном органе.

Аппендикулярный инфильтрат формируется около червеобразного отростка на 2-4 день от начала его воспаления. При своевременно начатой терапии он может рассосаться после стихания явлений воспаления отростка.

Однако при разрушении органа на фоне неадекватного лечения или снижения иммунитета, инфекция выходит за его границы с образованием гнойника. Другим механизмом образования абсцесса может быть ограничение участка воспаления брюшины.

Симптоматика

Проявления аппендикулярного абсцесса возникают на 5-6 день от начала появления симптомов острого аппендицита. Симптоматика этих двух заболеваний имеет общие черты, однако существуют специфические симптомы, при возникновении которых следует заподозрить присоединение данной патологии:

  • Астенический синдром, проявляющийся в сонливости, общей слабости, вялости
  • Лихорадка до 39-40 Со с ознобом, сильной потливостью (при остром аппендиците температура тела, как правило, не поднимается выше 37-38 Со)
  • Учащение ритма сердца
  • Снижение аппетита, сопровождающееся тошнотой со рвотой
  • Интенсивные приступообразные пульсирующие боли в области живота, не проходящие даже после приема болеутоляющих средств. Боль усиливается при покашливании и движении
  • Отмечается вздутие живота, метеоризм, нарушение стула, в некоторых случаях вплоть до неполной кишечной непроходимости (если абсцесс находится между петлями кишки и воспаление распространяется вдоль них, сдавливая просвет)
  • Учащенное мочеиспускание, боли при опоржнении кишечника и наличие слизи в кале (при тазовом расположении гнойника).

Диагностика

Обследование пациентов проводится в стационаре.

При сборе анамнеза необходимо уточнить не появилось ли данное ухудшение состояния спустя 5-6 дней от появления жалоб, присущих для острого аппендицита (боли в животе с переходом в вправо вниз, рвота, как правило, 1 раз, повышение температуры тела до 37-38 Со), особенно после стихания первых признаков в виде снижения силы болевых ощущений и улучшения общего самочувствия.

При осмотре обращает на себя внимание бледность пациента, на языке виден густой налет. Кожные покровы горячие, влажные.

Живот умеренно вздут, при этом на ограниченном его участке при пальпации определяется болезненное неподвижное плотноватое образование, в его центре можно обнаружить размягчение.

Если не сильно надавить пальцами на живот, а потом резко отдернуть руку, то боль усилится в месте расположения гнойника.

  • При проведении влагалищного или прямокишечного пальцевого исследования в ряде случаев можно пропальпировать болезненное провисание стенок указанных органов.
  • В анализе крови обращает на себя внимание рост таких показателей как СОЭ и лейкоциты.
  • При проведении обзорной рентгенографии брюшной полости можно обнаружить однородную тень справа с уровнем жидкости в этой зоне, или смещение петель кишечника в сторону срединой линии, а также их вздутие.

УЗИ диагностику проводят с целью уточнения места расположения и размеров абсцесса. Гнойник определяется как образование пониженной плотности неправильной формы, в просвете которого может быть виден гной.

Наиболее информативным методом диагностики данного заболевания является компьютерная томография.

Дифференциальная диагностика

Указанную патологию необходимо различать с опухолью слепой кишки, разлитым гнойным воспалением брюшины, перекрутом кисты яичника, некоторые сходные симптомы, особенно при нехарактерном расположении придатка и, следовательно, абсцесса, характерны также для многих заболеваний желудочно-кишечной системы, почек и половых органов (у женщин).

Лечение

Важно приступить к лечебным мероприятиям как можно раньше, так как возможно возникновение такого осложнения гнойника червеобразного придатка, как его прорыв в брюшную полость и переход в разлитую форму гнойного перитонита.

До поступления в больницу не рекомендуется самостоятельный прием болеутоляющих и препаратов слабительного действия. Нельзя греть болезненное место, что приведет к прогрессированию заболевания и даже к прорыву гнойника. В лучшем случае до начала врачебной помощи можно приложить холодный компресс к животу и обеспечить больному полный покой.

Единственная адекватная тактика лечения заключается в проведении экстренного хирургического вмешательства с обязательным курсом антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Вскрытие гнойника проводят, в зависимости от его расположения, либо через стенку влагалища (у женщин)/прямой кишки (у мужчин) — если он находится в малом тазу, либо через брюшную стенку под наркозом.

Затем обязательно устанавливают двупросветную трубку для отведения образующейся после операции жидкости и промывания антисептическими растворами в период выздоровления.

Здесь основным «неудобством» для больного является наличие открытой раны, за которой нужен тщательный уход.

В ряде случаев можно установить такую трубку-дренаж чрезкожно под контролем УЗИ с использованием местного обезболивания.

Удаление самого измененного аппендикса проводят в случае, если доступ к нему не ограничен и нет риска попадания гноя в брюшную полость. В таком случае операцию лучше сделать по прошествии 1,5-3 месяцев, что считается обязательным этапом.

В послеоперационном периоде необходимо каждый день промывать обеззараживающим раствором отводящую трубку в целях недопущения появления осложнений. Находящемуся на лечении показан постельный режим, так же надо придерживаться диеты Стол №1. Для лучшего выздоровления не лишним будет проведение физиопроцедур.

В ряде случаев можно установить такую трубку-дренаж чрезкожно под контролем УЗИ с использованием местного обезболивания.

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.

Читайте также:  Грыжа живота: 4 грозных осложнения и рекомендации врача по алгоритму действий

Аппендицит — инфильтраты и абсцессы

При описании патологической анатомии острого аппендицита приведены данные о своеобразных изменениях в брюшной полости при образовании аппендикулярных инфильтратов.

Клиническая картина у больных с инфильтратом начинается обычным приступом острого аппендицита. Инфильтрат образуется через 2—3 дня после приступа. Следовательно, эта осложненная форма острого аппендицита появляется у больных, поступающих в стационар в поздние сроки, когда воспалительный процесс локализовался и приобрел другую форму.

Общее состояние у больных удовлетворительное, к моменту поступления в клинику боли в животе становятся слабее. На первый план выступают признаки острого воспалительного процесса: высокая температура (до 38—39°), соответствующий пульс, гиперемия лица.

Кроме умеренных, а иногда довольно сильных пульсирующих болей и повышения температуры, больные жалуются на задержку стула, слабость, недомогание. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот правильной формы или выпячен в правой подвздошной области, что отражается на участии передней брюшной стенки в дыхании.

При перкуссии обнаруживается болезненность и притупление в правой подвздошной области, а при пальпации — плотное неподвижное болезненное образование различной величины. Границы инфильтрата, как правило, четкие. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют или выражены слабо. Признаков воспаления брюшины в других отделах живота нет или они незначительны.

Стул задержан, мочеиспускание не страдает. При низком расположении инфильтрата могут быть тенезмы, учащенный стул и учащенное болезненное мочеиспускание.

  • Дальнейшее течение аппендикулярного инфильтрата может пойти по трем путям:
  • 1) прогрессирование процесса с увеличением инфильтрата и нарастанием признаков разлитого перитонита,
    2) рассасывание,
  • 3) абсцедирование.

В первом случае состояние .больного ухудшается, боли нарастают, температура держится на высоких цифрах, присоединяется повторная частая рвота, становится сухим язык, появляется вздутие живота, не отходят газы, нет стула, уменьшается суточное количество мочи, нарастают патологические изменения в крови и моче.

При благоприятном течении заболевания боли постепенно стихают, температура снижается до нормальной, исчезают патологические изменения крови, восстанавливается функция кишечника, улучшается состояние больного, инфильтрат уменьшается и исчезает в течение 10—14 дней.

У некоторых больных наступает абсцедирование инфильтрата: при общем удовлетворительном состоянии остается высокой температура (повышающаяся по вечерам), они бледны, вялы, теряют вес, инфильтрат не имеет тенденции к уменьшению, границы его становятся более четкими.

Через 7—8 дней от начала болезни при поверхностном расположении инфильтрата можно определить зыбление (флюктуацию).

В общем анализе крови обнаруживаются резкое ускорение РОЭ, высокий лейкоцитоз, сдвиг в формуле белой крови, токсическая зернистость лейкоцитов и другие изменения, свойственные затянувшемуся гнойному процессу.

Для лечения инфильтратов разработана определенная схема: строгий постельный режим, холод на область, инфильтрата, жидкая пища, антибиотики, противовоспалительные средства (метилурацил, пентоксил) и непременна двусторонняя новокаиyовая блокада по А. В. Вишневскому.

Блокаду надо делать в первые часы поступления больного. В борьбе с воспалительными процессами она особенно эффективна в ранние стадии.

Если воспаление находится в стадии инфильтрации, то новокаиновая блокада не только задерживает дальнейшее развитие процесса, а значительно ускоряет его обратное развитие.

При стихании острых воспалительных явлений холод заменяют тепловыми процедурами (грелки, физиотерапевтические процедуры, компрессы) и отменяют антибиотики. Через 1—2 недели после исчезновения инфильтрата делают аппендэктомию.

В случаях нарастания воспалительных явлений и распространения перитонита показано оперативное вмешательство: лапаротомия, туалет брюшной полости, введение в брюшную, полость антибиотиков с 0,8%-ным раствором метилурацила и отграничение инфильтрата марлевыми тампонами. При разлитом перитоните надо сделать дополнительный разрез в левой подвздошной области и через него дренировать брюшную полость полиэтиленовыми трубками и полосками перчаточной резины, При тяжелых формах перитонита применяют’постоянное промывание брюшной полости.

Появление признаков абсцедирования инфильтрата требует оперативного вмешательства. Операцию делают под местной анестезией или под масочным наркозом. Послойно над инфильтратом рассекают ткани до брюшины. Пальцем определяют участок размягчения и пунктируют толстой иглой.

Получив гной, по игле тупо разъединяют ткани послойно и удаляют отсосом гнойно-некротические массы. Удалив содержимое гнойника, надо обработать полость 2%-ным раствором хлорамина или другим антисептиком и дренировать резиновыми полосками и синтетическими трубками. После операции воспалительные явления быстро ликвидируются.

Рана, естественно, заживает, вторичным. натяжением.

В лечении инфильтративных форм аппендицита можно встретиться й с такими наблюдениями, когда инфильтрат, значительно уменьшившись в размерах, как бы застывает в этом состоянии и долго, иногда до двух недель,, не имеет тенденции ни к нагноению, ни к рассасыванию. Повторная новокаиновая блокада эффекта не дает.

В таких случаях целесообразно пунктировать, инфильтрат, (конечно, если он прилежит к передней или боковой стенке живота). После пункции инфильтрат быстро рассасывается; надежность этого приема неоднократно проверена практикой. Пункция имеет и диагностическое значение.

Если обнаруживается гной, то возникает необходимость хирургического, вмешательства. Механизм действия пункции надо объяснить повреждением инфильтрата и стимуляцией в результате этого защитных реакций организма. Этот способ лечения ин-фильтратов перекликается с методом, лечения Гелиодором кар-бункулов в далекие от нас времена.

Он брал толстую суровую нитку и с помощью.большой иглы проводил ее под карбункулом в здоровых тканях, оставляя один конец нити, длинным, а другой .коротким. Через 12-—24 часа он потягивал за нить и изменял ее положение. Карбункул быстро абсцедировал и очищался от гнойно-некротических масс.

Действующим началом здесь являются продукты клеточного распада, которые современными учеными называются естественными стимуляторами регенерации. Они обладают и мощным противовоспалительным действием.

Больной К., 53 лет, доставлен в,клинику 12 .сентября 1972 года машиной скорой помощи с диагнозом «острый аппендицит».

Жаловался на сильные нарастающие боли в животе, рвоту. Заболел три дня назад. Вскоре после еды появились сильные боли по всему животу, жидкий стул.

Ночью боли локализовались в правой подвздошной области, присоединились тошнота и рвота, повысилась температура. К утру состояние больного улучшилось, и он к врачу не обращался.

Ухудшение состояния вынудило родственников через два дня вызвать машину скорой помощи.

При поступлении общее состояние больного средней тяжести. Температура 37°. Пульс 100 ударов в минуту. Язык обложен белым налетом, суховат. Правая половина живота уплощена, отстает в дыхании.

В правой подвздошной области определяется перкуторная болезненность, притупление перкуторного звука и резкое напряжение мышц. Положительные симптомы Воскресенского, Щеткина — Блюмберга и Ровзинга.

Симптомы раздражения брюшины определяются по всему животу.

С диагнозом «острый аппендицит» больного взяли на операцию, во время которой обнаружили большой инфильтрат с наличием прозрачного выпота в брюшной полости. Инфильтрат отгородили тампонами, в брюшную полость ввели раствор метилурацила с пенициллином и дренировали ее полиэтиленовыми трубками. Затем проводили консервативную терапию.

Перед оперирующим хирургом можно поставить ряд вопросов, и в частности: предполагал ли он до операции у больного наличие инфильтрата? Если не предполагал — значит оперировал по поводу острого аппендицита с отчетливыми перитонеальными явлениями.

Если предполагал, то, значит, у больного была симптоматика нарастающего перитонита.

Если при наличии инфильтрата имеется симптоматика перитонита, имеющего склонность к распространению на другие отделы брюшной полости, то показано оперативное вмешательство.

Судя по записям в истории болезни, хирург не распознал до операции инфильтрат. Этому мешало резкое напряжение мышц живота в правой подвздошной области.

Значит, операция была выполнена по поводу острого аппендицита.

Однако если бы инфильтрат был распознан до операции, то и тогда следовало оперировать больного, так как у него были признаки разлитого перитонита, что нашло подтверждение на операции (выпот).

Через три недели состояние больного вполне удовлетворительное, жалоб нет, он ходит, рана зажила. Язык влажный, чистый. Живот участвует в дыхании, неболезиенный. В правой подвздошной области — свежий рубец с корочкой в центре. При пальпации тотчас под брюшной стенкой прощупывается инфильтрат овальной формы с четкими границами размером 6X8 см.

Консервативное лечение, в том числе повторные поясничные блокады по А. В. Вишневскому, эффекта не дали. Необходимо добиться полного рассасывания инфильтрата для того, чтобы в последующем сделать аппендэктомию. З/Х-72 г. под местной анестезией 0,25%-ным раствором новокаина произведена пункция инфильтрата тонкой иглой. Гноя не получено.

Через 4 дня инфильтрат не определялся.

Всем больным после рассасывания инфильтрата непременно надо делать аппендэктомию. Необходимость операции обусловлена тем, что в последующем может повториться приступ острого аппендицита, а при остром аппендиците операцию с большими сращениями и спайками, остающимися после инфильтрата, делать значительно труднее.

Читайте также:  Некроз печени - симптомы, диагностика, лечение заболевания

Деструктивный аппендицит после аппендикулярного абсцесса

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

ДЕСТРУКТИВНЫМ AI ПОСЛЕ АППЕНДИІ

УДК 616.346.2-002.3-06-002.1 Поступила 31.05.2013 г.

СА Теремов, к.м.н., старший ординагар^йрургического отделения

A. И. Ротков, к.м.н., ординатор хирургического отделения;

B. П. Градусов, зав. хирургическим отделением

іБСЦЕССА

Городская больница №35, Н. Новгород, 603089, ул. Республиканская, 47

практике экстренной абдоминальной хирургии принято считать, что пациенты, перенесшие дренирование аппендикулярного ^^абсЦесса, в дальнейшем после выписки не подлежат наблюдению, так как червеобразный отросток полностью лизируется. В приводимом кл шническом наблюдении авторы показывают, что в некоторых случаях полной деструкции отростка не происходит.

Это мо-^хжетпривестЯк повторному возникновению острого аппендицита с развитием осложненных форм. Поэтому таким пациентам, как и йпояучав-шим лечение по поводу аппендикулярного инфильтрата, в последующем показано обследование с целью выявления ранившейся части червеобразного отростка. При неполной деструкции отростка целесообразна плановая аппендэктомия.

  • Ключевые слова: аппендикулярный абсцесс; неполная деструкция червеобразного отростка; деструктивный аппендицит; аппенд-эктомия.
  • English
  • Destructive Appendicitis after Appedicular Abscess
  • sA Teremov, PhD, Chief Resident, the Department of Surgery;
  • AI. Rotkov, PhD, Resident, the Department of Surgery;

V.P. Gradusov, Head of the Department of Surgery

City Hospital No.35, Respublikanskaya St., 47, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603089

In urgent abdominal surgical practice the patients after apendicular abscess drainage are generally thought to require no follow up, since vermix is completely lysed.

In the present clinical observation the authors show that in some cases no complete appendiceal destruction occurs, and it can result in a complicated recurrent acute appendicitis.

Therefore, such patients, as well as those being treated for appendicular infiltrate are indicated a subsequent examination to reveal a residual appendix. Incomplete appendiceal destruction is to be followed by a planned appendectomy.

Key words: appendicular abscess; incomplete appendiceal destruction; destructive appendicitis; appendectomy.

Периаппендикулярный абсцесс чаще всего развивается в аппендикулярном инфильтрате. Одной из особенностей лечения абсцедировавших аппендикулярных инфильтратов является то, что при дренировании гнойника аппендэктомия не производится.

В литературе этот аспект, как правило, не комментируется вследствие относительной редкости подобных наблюдений. В руководстве под редакцией В.С.

Савельева [1] есть упоминание о том, что при нагноении аппендикулярного инфильтрата нередко происходит полная деструкция червеобразного отростка с отхождением его в виде некротизированных масс в составе гнойного отделяемого.

Однако иногда часть червеобразного отростка остается, что может служить в последующем основанием для острого аппендицита. Если после консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата общепризнан-

ной является плановая аппендэктомия через 3-4 мес во избежание повторного острого приступа, то больные, перенесшие аппендикулярный абсцесс, выпадают из поля зрения хирургов. Об актуальности этих вопросов свидетельствует наше наблюдение.

Пациентка З., 56 лет, поступила в экстренном порядке в приемный покой Городской больницы №35 Н. Новгорода 16.02.2011 г.

на 6-е сутки с момента заболевания с жалобами на постоянные боли в правой подвздошной области, слабость, сухость во рту, повышение температуры до фебрильных значений, озноб. За медицинской помощью не обращалась.

При осмотре состояние оценивалось как средней тяжести. Пульс — 100 в минуту, хорошего наполнения, ритмичен. АД — 160/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Аускультативно в лег-

Для контактов: Теремов Сергей Анатольевич, тел. моб. +7 910-793-79-92; е-mail: tesean@ninodom.ru

122 СТМ J 2013 — том 5, №4

С.А. Теремов, А.И. Ротков, В.П. Градусов

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

ких дыхание везикулярное, частота дыхательных движений — 16 в минуту. Кожные покровы — сухие, сыпи нет. Подкожно-жировой слой повышен. Язык — сухой, чистый. Пальпация живота болезненна в правой подвздошной области, где определяется инфильтрат, размерами 15×15 см.

Симптомы Щеткина, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского — слабоположительные. Анализы при поступлении: гемоглобин — 138 г/л; ле. — 15,8-109/л; глюкоза крови — 15,8 ммоль/л; в моче сахар — 4,5%; тест на ацетоновые тела — отрицательный. Диагноз: «аппендикулярный инфильтрат».

Сопутствующая патология: сахарный диабет 1-го типа, инсулинозависимый, тяжелого течения, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия. Инвалид III группы по ишемической болезни сердца с 2004 г. Больной назначена антибактериальная терапия, динамическое наблюдение. 24.

02 наступило ухудшение, появились симптомы абсцедирования: усилились боли в правой подвздошной области, повысилась температура до фебрильных значений, по данным УЗИ определялась жидкость в зоне инфильтрата.

Была выполнена операция: доступом по Пирогову вскрыта полость гнойника, осушено 30 мл густого гноя с колибациллярным запахом, червеобразный отросток не обнаружен. Полость абсцесса промыта, осушена, дренирована марлевой салфеткой с «Левомеколем». Рана зажила вторичным натяжением. Больная выписана на 24-е сутки с момента операции.

После выписки из стационара самочувствие женщины оставалось удовлетворительным, но через два года, 27.02.2013 г.

около 22 ч у нее вновь возникли острые боли в правой подвздошной области, которые быстро прогрессировали, распространились на нижние отделы живота.

Машиной скорой медицинской помощи пациентка была доставлена в экстренном порядке через 9 ч от начала заболевания в приемный покой Городской больницы №35.

При осмотре — состояние средней тяжести. Пульс — 108 в минуту, хорошего наполнения, ритмичен. АД — 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, частота дыхательных движений — 16 в минуту. Кожные покровы — сухие, сыпи нет. Подкожно-жировой слой повышен. Язык — сухой, чистый.

Живот вздут, при пальпации напряжен и болезненный в правой подвздошной области и над лоном. Аппендикулярные симптомы — положительные. Анализы при поступлении: Hb — 165 г/л; ле. — 11,2-109/л; п.-я. — 33%; с.-я. — 61%; лимф. — 4%, мо-ноц.

— 2%, СОЭ — 9 мм/ч; глюкоза крови — 21,8 ммоль/л; анализ мочи: сахар — 5,5%; тест на ацетоновые тела — отрицательный.

Выполнено УЗИ брюшной полости — в свободной

брюшной полости обнаружены следы жидкости, в правой подвздошной области — инфильтрат неоднородной эхоструктуры, с небольшим жидкостным компонентом. Лоцируется часть червеобразного отростка размерами 3х 1 см. Диагноз: «острый деструктивный аппендицит, перитонит».

28.02 в 0 ч 15 мин, через 2 ч после госпитализации, выполнена операция — нижнесрединная лапаротомия. В малом тазу осушено около 100 мл мутного желтоватого выпота с колибациллярным запахом и хлопьями фибрина.

Купол слепой кишки и терминальный отдел подвздошной кишки на протяжении около 80 см ярко гиперемиро-ваны, стенка инфильтрирована. Червеобразный отросток длиной 9 см расположен типично, напряжен, багрового цвета. В основании отростка — перфорационное отверстие 1,0 см в диаметре.

Произведена типичная аппенд-эктомия. Брюшная полость ушита наглухо.

Послеоперационный период протекал гладко. Через 20 дней пациентка была выписана из стационара.

Уникальность данного наблюдения состоит в том, что при развитии аппендикулярного абсцесса, когда, казалось бы, должна произойти полная деструкция червеобразного отростка, он сохранил свою анатомическую структуру и «ждал» своего часа.

Возможно, в первом случае причиной развития абсцесса явилась деструкция только его верхушки.

Наличие у больной сахарного диабета 1-го типа тяжелого течения привело к быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном отростке и перитониту.

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует, что иногда, несмотря на перенесенное абсцедирование, червеобразный отросток сохраняет свою анатомическую структуру и может вызвать острый приступ, создавая риск осложненного течения.

Данный случай убедительно показывает, что перенесенный ранее аппендикулярный абсцесс, как и при аппендикулярном инфильтрате, должен служить основанием для проведения в последующем таким пациентам обследования, включая ирриго- или колоноскопию, УЗИ, компьютерную томографию, с целью определить, осталась ли часть червеобразного отростка или он полностью некро ровался при абсцедировании. При сохранен ке тактически обоснована плановая ап

Литература

Руководство по неотложной ти. Под ред. акад. Савельев

Деструктивный аппендицит после аппендикулярного абсцесса СТМ J 2013 — том 5, №4 123

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector