Некроз печени — симптомы, диагностика, лечение заболевания

Автор статьи: Гацков С.С.

Врач-гепатолог

Смежные специальности: гастроэнтеролог, терапевт.

Адрес: Санкт-Петербург, ул.Академика лебедева, д.4/2.

Отмирание гепатоцитов вследствие патологических процессов необратимого характера называют некрозом печени. Для некротических очагов в печени характерно наличие четко очерченной границы.

Причиной омертвения тканей печени могут стать как механические травмы, так и отравление гепатотоксичными веществами (химикаты, этиловый спирт, медикаменты, яды животного и растительного происхождения).

К некрозу приводят также запущенные случаи других заболеваний печени. Например, алкогольный гепатит при отсутствии лечения может закончиться циррозом, который ведет к отмиранию гепатоцитов.

Список факторов, способствующих омертвению тканей печени, выглядит следующим образом:

  • инфекционные и вирусные заболевания, сопровождающиеся выраженной интоксикацией организма;
  • нарушения метаболизма;
  • токсикозы при беременности (особенно 2 и 3 триместры);
  • аутоиммунные заболевания;
  • наличие онкологических новообразований;
  • паразитарные инвазии;
  • гормональные патологии в анамнезе пациента;
  • гепатотоксичные вещества;
  • сепсис;
  • механические травмы.

Симптомы некроза печени

Некроз печени - симптомы, диагностика, лечение заболевания

  1. слабость, апатия;
  2. тошнота и рвота;
  3. диарея;
  4. потеря аппетита;
  5. сосудистые звездочки на коже;
  6. зловонное дыхание;
  7. неадекватное поведение, галлюцинации;
  8. увеличение живота на фоне общей потери веса, объясняющееся скоплением жидкрости в брюшной полости;
  9. болезненные ощущения в правом подреберье;
  10. слабый эффект (или его отсутствие) при использовании диуретиков;
  11.  дрожащие руки.

Классификация

В зависимости от специфики патогенеза выделяют несколько разновидностей некроза печени:

  • Некроз печени - симптомы, диагностика, лечение заболеваниякоагуляционный некроз. Чаще всего встречается при вирусных гепатитах. При данной форме поражаются гепатоциты, содержащие наибольшее количество белка за счет проникновения ионов кальция в ткань печени;
  • колликвационный некроз. Для этой формы характерно отмирание клеток пониженным содержанием белка. Увеличенные клетки печени выглядят полыми за счет отсутствия ядра;
  • ступенчатый некроз характеризуется равномерным отмиранием тканей печени вблизи портальных трактов. При этом пораженные ткани печени со временем вытесняются лимфоидным инфильтратом. Данная форма некроза печени наиболее характерна для хронических гепатитов и циррозов;
  • фульминантный некроз считается самой тяжелой формой заболеваний печени. Происходит обширная некротизация тканей печени. Гепатоциты погибают довольно стремительно, поэтому данная форма чревата наибольшим количеством летальных исходов;
  • мостовой некроз может возникнуть практически при любом заболевании печени. Между участками омертвевшей ткани образуются соединительные полосы, объединяющие их наподобие моста. Одним из наиболее неприятных осложнений данной разновидности можно назвать возможность попадания портальной крови в общий кровоток в обход печеночного фильтра, что чревато существенным усилением интоксикации.

Возможно также ослабление восстановление поврежденных клеток, что с большой степенью вероятности приведет к полноценному циррозу.

Существует также классификация некроза печени, основанная на объемах пораженной ткани:

  1. фокальный – частично поражаются отдельные гепатоциты;
  2. очаговый (рассеянный) – поражаются небольшие очаги в любом отделе паренхимы;
  3. зональный – некротизация происходит в одном участке печени;
  4. массивный (субмассивный) – происходит некротизация практически всей паренхимы печени.

Диагностика

Некроз печени - симптомы, диагностика, лечение заболеванияНемаловажную роль для постановки диагноза играет сбор анамнеза. Необходимо выяснить, есть ли у пациента вредные привычки, контактирует ли он с вредными химическими веществами. Важно также знать, существуют ли у пациента заболевания, предполагающие длительный прием гепатотоксичных медикаментов (антибиотики, антидепрессанты, сульфаниламиды, кортикостероиды, гормональные препараты).

Что касается диагностических методов, то здесь наиболее информативной является биопсия тканей печени. При местном обезболивании пациенту вводится специальная полая игла для забора образца ткани, который отправляется на гистологическое исследование.

Лабораторные методы диагностики при некротических изменениях в тканях печени являются менее эффективными, однако все равно могут быть назначены.

В общем анализе крови врача более всего интересуют такие параметры как скорость оседания эритроцитов и уровень лейкоцитов – их повышение будет сигнализировать о воспалении.

Для проформы назначается общий анализ мочи, который может быть информативным только в самых тяжелых случаях.

Кроме того, назначается анализ крови на биохимию. Здесь может повышаться уровень билирубина, а также печеночных ферментов (щелочная фосфатаза, аспартатаминотранфераза, аланинаминотрансфераза). Тромбоцитопения (недостаточно высокий уровень тромбоцитов) также будет косвенно указывать на наличие патологии, поскольку значительная часть тромбоцитов образуется именно в печени.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) может быть выявлено увеличение печени и селезенки.

Лечение некротического поражения печени

В борьбе с последствиями некроза этиотропная терапия является приоритетным фактором, поскольку без воздействия на причину проблемы невозможно ее эффективное устранение.

Именно поэтому очень важно получить достоверный результат при проведении диагностических мероприятий. Если причиной некроза стал вирусный гепатит, проводится противовирусная и противовоспалительная терапия с дополнительным назначением иммуномодуляторов.

Некроз печени - симптомы, диагностика, лечение заболевания

В ряде случаев некроз печени может быть обусловлен последствиями инфекционных заболеваний. В подобных ситуациях показано применения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.

Если же некроз обусловлен отторжением тканей пересаженной печени, назначаются кортикостероидные препараты.

Все эти медикаменты тоже в определенной степени вредны для печени, поэтому в качестве дополнительной терапии показано применение гепатопротекторов (Эссенциале-Форте, Гептрал в инъекциях, Урсохол).

При обширном поражении печени проводится иссечение некротизированных участков. Поскольку печень обладает хорошей саморегенерецией, удаленная ткань со временем восстанавливается.

При своевременно оказанной помощи прогноз благоприятный. В случаях, когда лечение игнорируется или проводится не в полном объеме, возможен сепсис (генерализованная инфекция) и постнекротический цирроз печени.

Некроз печени — основа печёночной недостаточности

Этот сайт сделан экспертами: токсикологами, наркологами, гепатологами. Строго научно. Проверено экспериментально.

Автор этой статьи, эксперт: Гастроэнтеролог-гепатолог Екатерина Кашух

Что такое некроз печени

Термином «некроз» в медицине обозначается омертвение клеток какой-либо ткани в живом организме. Это необратимый патологический процесс, приводящий к прекращению функционирования больного органа и возникновению системных нарушений.

Развитие некроза печени является жизнеугрожающим состоянием при поражении большой площади органа и может быть обусловлено следующими причинами:

  • травма;
  • радиационное, токсическое или термическое воздействие;
  • как осложнение тяжелых заболеваний самого органа
  • или как осложнение заболеваний других органов.

Эксперт сайта Похмелье.рф, врач-гастроэнтеролог Даниэла Пургина развеивает типичное заблуждение.

Как мы все знаем, печень — это тот орган, который имеет высокую способность к регенерации. Да, когда речь идёт о длительном употреблении токсических веществ или алкоголя в умеренных количествах, она успевает восстановиться.

Однако когда в организм поступает сразу большое количество яда, происходит гибель сразу большого количества клеток печени — и регенераторные функции просто не успевают сработать.

Поэтому некрозы печени часто заканчиваются летальным исходом.

Как развивается печёночная недостаточность

В переводе с греческого языка термин «некроз» означает «мёртвый». В медицине так обозначают вариант безвозвратной утраты ткани, вызванный влиянием на орган различных повреждающих факторов.

С точки зрения морфологии при некрозе в клетках развиваются определённые изменения, которые проходят такие стадии:

  1. Паранекроз — изменения ещё носят обратимый характер.
  2. Некробиоз — дистрофические процессы необратимы, характеризуются превалированием катаболизма (распада) над анаболическими процессами (синтезом).
  3. Смерть гепатоцита.
  4. Аутолиз — самопереваривание мёртвых структур под действием собственных ферментов, разрушающих погибшие клетки.

Особенностью некроза является чёткое разграничение области поражения от здоровой ткани. Организм стремится изолировать участок омертвевшей ткани. Для этого:

  1. В пограничной зоне расширяются сосуды.
  2. Туда направляются специальные клетки — лейкоциты, высвобождаются ферменты для рассасывания омертвевшей массы клеток.
  3. Происходит заживление очага — «обрастание» его соединительной тканью и образование рубцов.

Виды некроза печени

Классификация процесса омертвения клеток печени основана на нескольких признаках.

  1. По темпам развития некроз бывает:
    • гиперострым — прогрессирует очень быстро, в течение недели приводит к развитию печёночной энцефалопатии (поражению головного мозга) и коме;
    • острым — период от первых симптомов до мозговых осложнений занимает от 2 недель до месяца;
    • подострым — развитие осложнений происходит между 4 и 12 неделями заболевания.
  2. По площади распространения некроз может быть:
    • локальным — занимает отдельную часть паренхимы;
    • очаговым — развивается в разных клетках печени;
    • рассеянным — по всей ткани есть несколько мелких очагов;
    • субмассивным — погибает вся долька;
    • массивным — затронуты несколько долек, отмирает большая часть паренхимы.
  3. По преимущественному расположению очагов некроз бывает:
    • мостовидным — омертвевшие участки расположены в виде полос, образовавшихся при слиянии нескольких очагов;
    • ступенчатым — располагается по линии портальных трактов (пучки соединительнотканных волокон, образующие остов печени);
    • центролобулярным — очаги находятся вокруг центрального венозного сосуда печени.
  4. По клинико-морфологической картине течения различают некроз:
  • Коагуляционной формы — гибнут клетки, содержащие большое количество белка, что приводит к уплотнению некротизированной ткани. Процесс может быть неполным (разрушение только мембраны или цитоплазмы) и полным (разрушение гепатоцита целиком). Причиной такого некроза чаще всего является ишемия ткани вследствие нарушенного кровоснабжения.
  • Колликвационный — поражаются клетки печени с небольшим содержанием белка и высокой активностью протеолитических ферментов. Происходит расплавление ткани органа. Такая форма обычно является следствием активного воспаления, дистрофии гепатоцитов. Очаги омертвевшей ткани при этом располагаются вдали от питающих паренхиму кровеносных сосудов.

Важно! Определить тип некроза печени точно можно только по результатам биопсии ткани. Некроз травматического и токсического происхождения является прямым по механизму возникновения. Ишемический и аутоиммунный — это примеры непрямого некроза печени, возникшего опосредованно через нарушение кровообращения в сосудах и работы иммунитета.

Тем не менее, биопсия может быть противопоказана, особенно в ситуации острого некроза тканей. Предварительная диагностика осуществляется в первую очередь с помощью оценки изменений билирубина и печёночных аминотрансфераз (АЛТ, АСТ).

По увеличению этих показателей в десятки, а иногда и в сотни раз можно косвенно судить о происходящих в печени морфологических изменениях. Дополнительно проводится ультразвуковое сканирование печени, магнитно-резонансная томография.

Каковы причины некротических изменений

Некроз ткани печени служит причиной развития острой или хронической печёночной недостаточности. Особенную опасность для жизни представляет массивный некроз клеток печени, проявляющейся острой печёночной недостаточностью. Её причинами может быть:

  • острые отравления ядами, химикатами, лекарственными веществами (парацетамол, аспирин, метотрексат, изониазид и другие препараты);
  • злоупотребление наркотическими веществами, в том числе алкоголем;
  • воздействия радиации и высоких температур;
  • механические повреждения, сопровождающиеся массовой гибелью гепатоцитов;
  • острый тяжёлый токсикоз у будущих мам во второй половине гестации;
  • резкое снижение кровообращения в печени (тромбоз, гипоксия, длительный спазм, повреждение сосудов при травме).

Совет от врача-гастроэнтеролога Даниэлы Пургиной, эксперта сайта Похмелье.рф.

Не принимайте лекарственные препараты и БАДЫ неизвестного происхождения, не употребляйте горячительные напитки сомнительного качества: это может привести к массивной гибели клеток печени. Это очень тяжёлое состояние, которое может привести к летальному исходу, требует оказания медицинской помощи в условиях стационара и длительного периода восстановления.

Гораздо реже с развитием тяжёлой печёночной недостаточности протекают вирусные гепатиты (А, В, С, Д, Е), а также аутоиммунный гепатит.

Читайте также:  Катаральный проктит - симптомы, диагностика, лечение заболевания

Важно! Часто к развитию тяжёлого некроза печени приводит сочетание алкоголя и лекарственных препаратов, а также бесконтрольный приём биологически активных добавок (БАД). Поэтому необходимо внимательное изучение инструкции к лекарствам, консультация врача перед приёмом БАД и перед приёмом алкоголя в сочетании с лекарственными препаратами.

Как понять, пьёте вы алкоголь умеренно или уже злоупотребляете? Не нужно определять «на глазок», медицина уже располагает точными числами.

Для каждого органа в вашем организме измерен токсический порог — и если вы его превышаете, начинается повреждение этого органа.

Подробнее о том, как рассчитать свою индивидуальную меру алкоголя, сколько можно выпить без похмелья и какое количество алкоголя допустимо за рулём, — читайте в отдельной статье. А вкратце посмотрите на этой схеме:

Некроз печени - симптомы, диагностика, лечение заболевания
Некроз печени - симптомы, диагностика, лечение заболевания
Некроз печени - симптомы, диагностика, лечение заболевания

Инфографика. Сколько можно выпить, чтобы не навредить своим органам.

Причинами хронической печёночной недостаточности могут стать:

  • вирусные гепатиты;
  • фиброз и цирроз печени — постепенный некроз клеток печени с замещением соединительной тканью;
  • болезни обмена веществ, как приобретённые (ожирение, диабет), так и наследственные (болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз и др.);
  • хроническая патология желчевыводящей системы, сопровождающаяся холестазом (застоем желчи) — билиарный цирроз, склерозирующий холангит;
  • аутоиммунный гепатит.

Как выявить печёночную недостаточность

Выраженность симптоматики зависит от объёма омертвевшей ткани.

Начальными признаками могут быть:

Эксперт сайта Похмелье.рф, врач-гастроэнтеролог Даниэла Пургина предупреждает от совершения распространённой ошибки.

Один из первых симптомов — интенсивное окрашивание глазных склер и кожи в жёлтый цвет. Игнорировать этот симптом будет большой ошибкой. Чем раньше будет оказана помощь, тем выше шанс на восстановление.

При остром некрозе печени, вызванным травмой или токсическим повреждением, могут отмечаться острые боли в животе, повышение температуры тела, рвота.

Некроз приводит к резкому снижению функций печени, прежде всего детоксикационной. В крови накапливаются токсичные продукты метаболизма, от которых больше всего страдает мозг. Нарушение функций нервной системы проявляется в виде печёночной энцефалопатии:

  • сонливость;
  • потеря внимания и памяти;
  • агрессия;
  • спутанное сознание;
  • судорожный синдром.

В тяжёлых случаях вероятно развитие коматозного состояния.

Усилению поражения центральной нервной системы при печёночной недостаточности способствует острая почечная недостаточность, поскольку в крови накапливается ещё больше токсичных продуктов азотистого обмена. Образование белка в печени также прекращается, поэтому:

  • уровень белка крови уменьшается, что приводит к выпоту жидкости в брюшную и плевральную полости;
  • возникают кровотечения из-за прекращения образования свертывающих факторов крови.

Лечение и прогноз при некрозе печени

Лечение печёночной недостаточности зависит от тяжести некроза ткани печени и причин, его вызвавших.

Врачи проводят лечение основного заболевания, явившегося причиной некроза печени, например:

  • подбирают схемы с противовирусными препаратами — при вирусном гепатите В, С, Д;
  • выполняют промывание желудка, назначают очистительные клизмы, вводят антидот;
  • производят очистку крови от токсических веществ — плазмаферез (при отравлении);
  • используют методы, замещающие функцию печени — гемосорбция;
  • оперативно удаляют часть повреждённой печени — при травмах.

Больные с тяжёлой печёночной недостаточностью нуждаются в интенсивной терапии в условиях стационара. Назначается симптоматическая терапия для купирования судорог, профилактики кровотечения, борьбы с инфекционными осложнениями. Пациент получает питание, минуя пищеварительный тракт (парентерально), растворами аминокислот, альбумина (белка).

В самых тяжёлых случаях, при молниеносном (фульминантном) течении заболевания, единственным шансом для спасения пациента будет трансплантация печени. Хотя осуществить операцию в такие короткие сроки очень проблематично.

Прогноз при печёночной недостаточности находится в зависимости от:

  • объёма и скорости некроза печёночной ткани;
  • возраста пациента;
  • происхождения и тяжести заболевания;
  • наличия осложнений;
  • выраженности внепечёночных поражений
  • и других факторов

Случай из практики врача-гастроэнтеролога Даниэлы Пургиной, эксперта сайта Похмелье.рф.

Случаи с некрозом печени достаточно однотипны: чаще всего пациентами оказываются мужчины (реже — женщины) с отравлением суррогатами алкоголя, которые поступают в достаточно тяжёлом состоянии, и не всегда их удаётся спасти.

Тяжёлое состояние пациентов характеризуется нарушением сознания в виде сопора, когда пациент очень слабо реагирует на внешние раздражители (свет, звук, прикосновения), не реагирует на речь. Или же пациенты поступали уже в коме, когда вообще не реагировали на внешние раздражители.

Наблюдались нарушения в работе сердечно-сосудистой системы (нарушение сердечного ритма) и дыхательной системы (неритмичное поверхностное дыхание).

При молниеносной форме печёночной недостаточности и тотальном некрозе печёночной ткани прогноз неблагоприятный, вплоть до летального исхода. А вот выздоровевшие пациенты могут рассчитывать на полное или частичное восстановление функций органа.

Профилактика этого состояния заключается в:

  • своевременном обследовании;
  • лечении заболеваний печени;
  • отказе от вредных токсических факторов, влияющих на печень;
  • правильном питании.

Вы можете задать вопрос врачу-гепатологу в х. Спрашивайте, не стесняйтесь!

Цирроз печени — симптомы и лечение

Лечебные мероприятия начинаются с рациональной диеты. Она должна быть высококалорийной и высокобелковой (за исключением тяжёлых форм печёночной энцефалопатии), при асците — низкосолевой, с потреблением белка в определённом количестве (из расчёта на 1,5 г/кг массы тела и до 40 ккал/кг в день).

В качестве нутритивной поддержки рекомендуется дополнительные приёмы пищи в виде энтерального питания смесями, обогащёнными пищевыми волокнами, с низким содержанием ароматических аминокислот.

Этиотропное лечение

Этиотропная терапия предполагает лечение основного заболевания, на фоне которого развился цирроз:

  • при вирусных гепатитах — противовирусная терапия аналогами нуклеозидов;
  • при алкогольном стеатогепатите — исключение приёма алкоголя;
  • при лекарственных стеатогепатитах в результате одновременного назначения множества лекарств — ограничение гепатотоксичных и нефротоксичных лекарственных препаратов с сохранением лекарства только по жизненным показаниям;
  • при гемохроматозе — отмена препаратов железа.

Патогенетическая терапия

Лечение проводится в зависимости от механизмов развития ЦП, лечения обострений и наличия у пациента хронических заболеваний.

У пациентов с алкогольным циррозом печени (АЦП) возникает дефицит витаминов группы В. Поэтому в этих случаях необходимо принимать 100 мг тиамина, 30 мг пиридоксина и 1 мг фолиевой кислоты в сутки.

Для восстановления нарушенной структуры мембран гепатитов используют эссенциальные фосфолипиды, разведённые с кровью пациента по 10 мл на 500 мг в сутки в течение не более 14 дней.

Также можно использовать препараты селимарина («Силибинин», «Легалон») и адеметионина («Гептор», «Гептрал») по 800 мг в сутки в/в струйно, метионин и липовую кислоту.

При стойком холестазе и нехватке жирорастворимых витаминов в отсутствии признаков острой печёночной недостаточности в/в водят ретинол (витамин А), эргокальциферол (витамин D), токоферол (витамин Е), викасол (витамин К) и препараты кальция. Для купирования холестаза, развившегося на фоне АЦП, часто назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты («Урсосан», «Урсофальк», «Урдокса», «Урсо 100»).

При аутоиммунном гепатите (АИГ) показана иммуносупрессивная и противовоспалительная терапия глюкокортикостероидами (преднизолон, метилпреднизолон). Приём азатиоприна позволяет снизить дозировку глюкокортикостеройдов. Вместо азатиоприна могут быть использованы 6-меркаптопурин, циклоспорин А, циклофосфамид, микофенолата мофетил.

Суточная доза препаратов
Преднизолон:60 мг — 1-я неделя;40 мг — 2-я неделя;30 мг — 3-я и 4-я неделя;20 мг — поддерживающая дозировка. Преднизолон:30 мг — 1-я неделя;20 мг — 2-я неделя;15 мг — 3-я и 4-я неделя;10 мг — поддерживающая дозировка.Азатиоприн:50 мг — постоянно.

  

Ориентировочный курс лечения — 22 месяца. Перед планируемой отменой терапии обязательно проводится контрольная биопсия печени, а после отмены — наблюдение не реже одного раза в шесть месяцев.

При первичном билиарном циррозе используют иммуносупрессивную терапию бедсонидом в сочетании с препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), проводят мониторинг на предмет остеопороза. С появлением топических стеройдов с ММХ-технологией количество побочных действий от гормональной терапии снизилось.

При первичном склерозирующем холангите (ПСХ) длительно назначаются препараты УДХК в дозах 12-35 мг на 1 кг массы тела. Также возможно хирургическое лечение — эндоскопическая баллонная дилатация наиболее суженных участков желчных протоков. Данный вид лечения достоверно увеличивает продолжительность жизни пациентов с ПСХ

При гемохроматозе необходимо ограничить употребление железосодержащих продуктов и лекарственных препаратов.

Для коррекции уровня ферритина проводят лечебное кровопускание при помощи флеботомии до двух раз в неделю с периодической оценкой содержания гемоглобина и гематокрита в крови (до достижения ферритина сыворотки 50 мкг/л).

В случае противопоказаний к кровопусканию в связи с развитием анемии используют десферал (дефероксамин).

При болезни Вильсона — Коновалова показано ограниченное употребление продуктов, содержащих медь, и пожизненный приём хелатирующих соединений Д-пеницилламина (купренил, металкаптазу), триентина (куприд) или хелатирующих соединений цинка. При тяжёлом течении и терминальной стадии цирроза производят трансплантацию органа.

При недостаточности альфа-1-антитрипсина применяется только специфическая патогенетическая терапия с применением лечебных концентратов альфа-1-антитрипсина из донорской плазмы (Prolastin, Zemaira, Aralast).

При синдроме Бадда — Киари помимо ограничительной диеты производят коррекцию портальной гипертензии неселективными бета-адреноблокаторами (атенолон, пропранолол) и мочегонными препаратами (фуросемеид, спиронолактон).

Также используют антикоагулянтную терапию гепарином или варфарином до достижения целевого уровня МНО. При развитии эмболии проводится тромболитическая терапия стрептокиназой, урокиназой или рекомбинантным тканевым активатором плазминогена.

Основными методами лечения при синдроме Бадда — Киари являются:

  • наложение шунтов для восстановления венозного кровотока;
  • трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование;
  • ангиопластика при стенозе нижней полой вены.

При венокклюзионной болезни и обструкции воротной вены необходимо исключение этиологического фактора и антикоагулянтная терапия. При эмболии — тромболитическая терапия, коррекция портальной гипертензии и хирургическое лечение для наложения шунтов (тромбэктомия с ангиопластикой).

Симптоматическое лечение

Часто на фоне течения и декомпенсации ЦП развивается стойкий распространённый зуд. Для его купирования используют холестирамин, энтеросорбены и гемосорбенты (активированный уголь, энтеросгель, полисорб). Положительный эффект оказывает плазмаферез.

Для улучшения метаболических процессов восполняют витаминную недостаточность при помощи добавления препаратов УДХК. Некоторые пациенты с первичным билиарный циррозом эти препараты принимают пожизненно.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативного лечения, сохранённых резервах организма и учёте возрастных показателей принимают решение о трансплантации печени. Особенно это необходимо при выраженной гипоальбуминемии (менее 25 г/л) и стойкой гипербилирубинемии (более 100 мкмоль/л).

Некроз печени - симптомы, диагностика, лечение заболевания

Лечение осложнений ЦП

Основная стратегия лечения осложнений — определение преобладающего компонента развития большой печёночной недостаточности и других осложнений.

Для лечения спонтанного бактериального перитонита назначается инвазионная антибактериальная терапия с учётом чувствительности микроба к антибиотикам (до получения результатов посева). Звенья оксидантного стресса блокируются при помощи диализных аппаратов MARS и Прометей.

Асцит лечится комплексно:

  • обязательно ежедневное взвешивание и изменение окружности живота, контроль выпитой и выделенной жидкости (оптимальная скорость потери массы тела при лечении асцита — 0,5 л/сут);
  • избегание назначения НПВП, строгая абстиненция;
  • ограничение жидкости по диурезу (не требуется, если натрий сыворотки менее 125 ммоль/л);
  • употребление пищи без добавления соли, бессолевого хлеба, сухарей;
  • диуретическая терапия, включающая сочетание антагонистов альдостерона и петлевых диуретиков.
Читайте также:  Эмпиема желчного пузыря - симптомы, диагностика, лечение заболевания

При напряжённом асците и неэффективности консервативного лечения используют парацентез (прокол и ликвидация жидкости). Если эвакуировано более пяти литров асцитической жидкости, показано в/в ведение альбумина из расчёта 10 г на литр эвакуированной жидкости.

Замедление прогрессирования цирроза

С этой целью используются препараты, обладающие антифибротическим действием — колхицин, интерферон и некоторые гепатопротекторы. Они уменьшают связывание коллагена и ускоряют его разрушение.[15][16]

Некроз печени: формы, причины развития, симптомы и лечение заболевания

Некроз – это омертвение тканей, которое наступает при нарушении кровообращения, химическом или термическом воздействии, травме и т. д.

Некроз — локальное заболевание. Его зоны имеют четкие границы. В очагах некроза происходит коллапс ретикулярной стромы печени (т. е. сосудистая недостаточность печеночных тканей), а по периферии развиваются реактивные и репаративные процессы.

Пораженные участки органа впоследствии отторгаются или расплавляются под действием гноя. На месте дефекта ткани образуются рубцы. В понятие некроза входят 2 процесса: некробиоз — необратимые дистрофические изменения тканей, или процесс отмирания; и собственно некроз — омертвение тканей органа.

Некроз является неотъемлемой частью тяжелого быстро прогрессирующего патологического процесса в организме человека.

Формы некроза печени и их проявление

Некрозы различаются по нескольким признакам, тесно связанным между собой.

По объему пораженной ткани органа некроз может быть:

  • фокальным (парциальным);
  • моноцеллюлярным, очаговым, рассеянным;
  • зональным и ацинарным;
  • субмассивным и массивным.

Фокальный некроз

При фокальном некрозе поражаются части печеночной клетки определенной группы органелл с денатурацией белка и появлением аутофагосов, участвующих во внутриклеточной регенерации.

Моноцеллюлярный некроз (а также рассеянный или очаговый)

Этот вид некроза считается финальной стадией баллонирующей дистрофии, при которой разрушаются ультраструктуры клеток. Результатом данного заболевания становится гибель гепатоцитов в печеночной пластинке.

Зональный и ацинарный некрозы

Эти виды некроза получили свои названия от локации процессов — в ацинусах (зонах) печени. Чаще всего некроз возникает в третьей зоне ацинуса, наиболее отдаленной от источников кровоснабжения, в то время как гепатоциты первого сектора подвержены омертвению в меньшей степени.

Ступенчатый некроз

Данному заболеванию подвергаются небольшие группы гепатоцитов вблизи портальных трактов (центров ацинусов). При таком некрозе происходит частичная деструкция гепатоцитов на границе паренхимы и соединительной ткани и их дальнейшая замена клеточным инфильтратом.

Ступенчатый некроз вызывается хроническим или острым вирусным гепатитами, циррозом печени, болезнью Вильсона–Коновалова, первичным склерозирующим холангитом. Развитие некроза при хроническом гепатите связано с эмпериполезом – проникновением лимфоцитов в структуру гепатоцита.

Обнаружение агрессивности данного процесса имеет важное диагностическое значение, поскольку говорит о прогрессировании заболевания.

Мостовидный некроз

Отдельным видом некроза выделяется мостовидный некроз, при котором зоны ацинусов соединяются между собой некротическими мостиками.

Рассекая печеночную дольку, он приводит к развитию цирроза, а завершается частичной ишемией паренхимы и изменением течения портальной крови — она начинает поступать в общий кровоток, минуя печеночный фильтр.

По локализации мостовидные некрозы делятся на: центроцентральные, центропортальные и порто-портальные.

Данный некроз характерен для всех форм некроза, где соединяются сосудистые структуры печени. Его выявление играет большую роль в прогнозировании течения острого и хронического гепатитов. На микроскопическом уровне некроз представляется собой изменение клеточного ядра и цитоплазмы гепатоцита, причем каждый из двух процессов влечет за собой различные заболевания.

Изменение клеточного ядра вызывает кариопикноз, характеризующийся интенсивным окрашиванием ядра основными красителями; кариорексис, при котором нуклеиновые кислоты собираются в глыбки.

Впоследствии нуклеиновые образования расщепляются на элементы, не воспринимающие красители, что является уже третьим заболеванием клеточного ядра — кариолизисом.

При нем в цитоплазме снижается уровень гликогена и рибонуклеопротеинов, повышается активность кислой фосфатазы, а оксидоредуктазы становятся более пассивными. Изменение цитоплазмы гепатоцитов приводит к возникновению коагуляционного и колликвационного некрозов и инфарктов.

Коагуляционный некроз

Локализуется в клетках печени с высоким содержанием белка. Этот вида некроза вызывается проникновением в соединительные ткани клеток ионов кальция и последующей активацией ферментов.

Коагуляционный некроз может быть частичным (парциальным), при котором появляются гомогенные округлой формы тельца Мэллори; и тотальным (по всей цитоплазме), приводящим к уплотнению и сморщиванию гепатоцита и образованию ацидофильных телец Каунсилмена.

Колликвационный некроз

Этот вариант некроза наиболее часто встречается в гепатоцитах, относительно бедных белком и богатых протеазами. При таком заболевании наблюдается баллонирующая дистрофия, клетки увеличиваются в размерах, не воспринимают красители, не содержат ядро и кажутся оптически пустыми.

Некрозы также различаются по локализации и степени выраженности заболевания в дольке печени. По данному признаку можно выделить следующие формы некроза:

  • фокальный (это некроз одного или нескольких расположенных радом гепатоцитов, вызывающий хронический и острый вирусный гепатиты и цирроз печени);
  • зонально — центролобулярный (ему соответствуют хронические гепатиты, гепатогенные гепатотоксические воздействия, и «ступенчатый» некроз при пероральном отравлении гепатотоксинами (piecemeal));
  • субмассивный и массивный (распространяется практически на всю паренхиму печеночной дольки и лежит в основе печеночной комы).

Особым видом некроза выделяют апоптоз, при котором происходит «самодеструкция» гепатоцитов — их сморщивание, сепарация с образованием конденсированных фрагментов клеток, заполненных органеллами, — и впоследствии «переваривание» фагоцитами внутри клетки.

Симптомы некроза печени

Некроз является неизбежным спутником любого тяжелого длительного воспалительного процесса в организме человека. Это опасное состояние. В большинстве случаев оно сопровождается значительными осложнениями, а при позднем выявлении или недостаточном лечении приводит к постнекротическому циррозу печени (т.е. образованию рубцов) и даже к смерти.

При некрозе отмечаются острые болевые или/и диспепсические (в области ЖКТ) синдромы, однако на ранних стадиях они могут отсутствовать. Признаки некроза печени делятся на две большие группы: желтушный и холестатический варианты, причем первая группа по своей частотности во много раз превышает вторую. 

К симптомам желтушного варианта некроза печени относятся:

  • потеря сил и веса;
  • собственно желтуха;
  • проблемы с желудочно-кишечным трактом (рвота, понос);
  • боли в правом подреберье, в области печени при пальпации;
  • лихорадка;
  • воспаление кожных покровов (зуд, сосудистые звездочки, эритема и т.д.);
  • неустойчивость психоэмоционального состояния;
  • асцит (проникновение воды в брюшную полость), устойчивый к мочегонным препаратам;
  • увеличение печени и селезенки в размерах.

Помимо вышеописанных внешних симптомов некроз печени имеет и внутренние проявления.

На клеточном уровне отмечается ряд патологических изменений:

  • возрастает уровень билирубина (пигмента желчи) и холестерина в крови;
  • повышается концентрация щелочной фосфатазы (фермента, который участвует в расщеплении фосфорной кислоты);
  • трансформируются внутренние органоиды клетки.

Признаков холестатического варианта некроза намного меньше, чем желтушного. К ним относят кожный зуд, темную мочу в сочетании со светлым калом. На клеточном уровне также наблюдается повышение холестерина и билирубина и некоторых других ферментов печени.

Лечение некроза печени

Основа лечения различных форм и стадий некроза — устранение причины заболевания. С помощью антибактериальной, дезинтоксикационной и других терапий предотвращается дальнейшее травмирующее действие, нормализуется сердечная деятельность, улучшается проходимость сосудов и т.д.

Неотъемлемой частью комплексного лечения некроза является улучшение общего состояния больного, стимулирование его иммунобиологических сил и регенеративных свойств. Также возможно иссечение омертвевших тканей (некрэктомия), которое проводится после определения границ некроза.

Дефект ткани, образовавшийся после процедуры, закрывается дерматопластикой или наложением швов.

Диагностика и лечение

При подозрении на некроз врач-гастроэнтеролог направляет пациента на УЗИ печени и желчного пузыря, магнитно-резонансную томографию печени и желчевыводящих путей, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию печени (ОФЭКТ печени).

Эти исследования выявят очаг поражения в паренхиме печени, а точное описание патологического процесса предоставит пункционная биопсия печени с морфологическим исследованием биоптатов.

Могу также потребоваться биохимические пробы печени, исследование уровня азотистых шлаков, ЭКГ, ЭЭГ.

Первым шагом в терапии некроза является определение и ликвидация факторов его развития. Следующий пункт — установления границ воспалительного процесса и удаление омертвевших тканей (некрэктомия). Финальная стадия — исключение возможного рецидива.

Лечение некроза подразумевает комплексный подход. Он включает в себя различные терапии, направленные на уничтожение бактерий и токсических веществ, а также уменьшение чувствительности организма. Дополнительно проводятся меры по нормализации сердечной деятельности и работы сосудистой, нервной и иммунной систем. Эффективной считается и лечение симптомов некроза.

Собственно лечение некроза требует соблюдение особой диеты — полноценного питания и абсолютного исключения алкоголя. Также назначается прием витаминов и ферментных и метаболических средств. В зависимости от степени некроза могут назначаться гепатопротекторы. При недостаточном кровоснабжении мозга используются гормональные препараты.

Некроз печени

Некроз — омертвение ткани под влиянием нарушения кровообращения, химического или термического воздействия, травмы и др. Зона некроза имеет четкие границы, впоследствии отторгается или подвергается гнойному расплавлению; на месте дефекта ткани образуется рубец.

Это понятие включает в себя некробиоз (далеко зашедшие необратимые дистрофические изменения тканей — процесс отмирания) и собственно некроз (омертвение тканей) в живом организме. Некроз всегда свидетельствует о тяжелом, прогрессирующем течении патологического процесса.

По объему пораженной ткани печени некрозы могут быть:

  • фокальными (парциальными);
  • моноцеллюлярными, очаговыми или рассеянными;
  • зональными;
  • ацинарными;
  • субмассивными или массивными.

Микроскопически некроз характеризуется изменением клеточного ядра (кариопикноз, кариорексис, кариолизис) и цитоплазмы (коагуляция и лизис цитоплазматических белков, их распад с образованием детрита) гепатоцита. При кариопикнозе наблюдается интенсивное окрашивание ядра основными красителями.

При кариорексисе нуклеиновые кислоты собираются в глыбки. В дальнейшем происходит их расщепление на фосфорную кислоту, пентозы, пуриновые и пиримидиновые основания, не воспринимающие красители (кариолизис).

В цитоплазме понижается содержание гликогена, рибонуклеопротеинов, активность оксидоредуктаз, повышается активность кислой фосфатазы.

Для гепатоцитов характерны коагуляционный, колликвационный (цитолиз) некроз и инфаркты.

Наблюдается в печеночных клетках, богатых белком. Его связывают с проникновением в ткань ионов кальция, активацией ферментов. Данный некроз может быть частичным (парциальным) и тотальным (с захватом всей цитоплазмы).

Читайте также:  Мелкоточечный кератолиз - симптомы, диагностика, лечение заболевания

При частичном некрозе выявляются гомогенные округлой формы тельца Мэллори.

Тотальный некроз характеризуется уплотнением и сморщиванием всего гепатоцита, что ведет к появлению гомогенных образований — ацидофильных телец Каунсилмена.

  • Колликвационный некроз (цитолиз)

Чаще встречается в гепатоцитах, относительно бедных белком и богатых протеазами. При этом клетки увеличиваются в размерах, не воспринимают красители, не содержат ядро и кажутся оптически пустыми.

По степени выраженности и локализации в дольке печени различают следующие виды некроза:

  • фокальный (некроз одного или нескольких рядом расположенных гепатоцитов — острые и хронические вирусные гепатиты, ЦП);
  • зонально-центролобулярный (хронические гепатиты, гепатогенные гепатотоксические воздействия, piecemeal («ступенчатый» некроз) при пероральном отравлении гепатотоксинами);
  • субмассивный и массивный (некроз почти всей паренхимы печеночной дольки; лежит в основе печеночной комы).

В очагах некроза наблюдается коллапс ретикулиновой стромы печени. По периферии очага некроза развиваются реактивные и репаративные процессы: миграция лейкоцитов из сосудов, пролиферация мезенхимально-клеточных элементов, скопление немногочисленных макрофагов.

Поражают части печеночной клетки, определенной группы органелл с появлением аутофагосом и денатурацией белка. При коагуляционном некрозе формируются тельца Мзллори, при колликвационном — баллонная дистрофия.

Особым видом некроза является апоптоз, при котором происходит «самодеструкция» гепатоцитов, их сморщивание и сепарация с образованием конденсированных фрагментов клеток, заполненных органеллами.

Эти отторгшиеся фрагменты захватывают макрофаги или гепатоциты.

  • Моноцеллюлярные некрозы (могут быть рассеянными и очаговыми)

Чаще встречаются при остром (вирусном и медикаментозном) гепатите и являются коагуляционными. Развитию коагуляционного некроза предшествует стадия ацидофильной дистрофии.

При этом гепатоциты уменьшаются в объеме, как бы сморщиваются, у них плотная гомогенная цитоплазма с пикнотическими ядрами. Утрачивается форма гепатоцита, их контуры приобретают вид изломанной линии. Гепатоциты подвергаются «мумификации» и выталкиваются в синусоиды.

Тонкие екротизированные гепатоциты называют тельцами Каунсильмена. ни имеют различные размеры, интенсивно окрашенную эозином топлазму и оттесненное к периферии сморщенное ядро с неровными границами, часто приобретающими форму полулуния. Тельца Кальмена встречаются во всех отделах дольки.

Нередко их окружаем ездчатые ретикулоэндотелиоциты. Подобная картина, обозначается термином «саттелиоз», наблюдается при гепатите В.

  • Моноцеллюлярный колликвационный некроз

Является финалом баллонной дистрофии. При этом гепатоциты не выталкиваются в синусоиды, а погибают, находясь в печеночной пластинке.

Подобный процесс чаще наблюдается в третьей зоне ацинуса Клетки, подвергшиеся колликвационному некрозу, удается увидеть редко — некротизированные гепатоциты быстро разрушаются макрофагами. Их наличие позволяет говорить о некрозе, когда в препаратах нет самих некротизированных клеток.

Скопления макрофагов могут иметь вид гранулем. Косвенным признаком некроза является очаговый коллапс стромы, выявляемый на препаратах, импрегнированных серебром, окрашенных по методу Ван Гизона и орсеином.

Происхождение зональных и ацинарных некрозов связано с особенностями ацинарного строения печени.

Наиболее часто некроз под воздействием самых различных причин возникает в третьей зоне ацинуса, что обусловлено особенностями микроциркуляции данной зоны, наиболее отдаленной от источников кровоснабжения.

Некроз гепатоцитов этой зоны обусловлен не прямым токсическим эффектом различных ядов и медикаментов, а низким содержанием глутатиона Гепатоциты первой зоны ацинуса повреждаются значительно реже.

Это некрозы небольших групп гепатоцитов вблизи портальных трактов.

Они представляют собой деструкцию печеночных клеток на границе паренхимы и соединительной ткани с лимфоцитарной (иногда с лимфоплазмоцитарной) инфильтрацией, встречаются при хроническом гепатите с выраженной активностью, остром вирусном гепатите, первичном билиарном циррозе, первичном склерозирующем холангите, болезни Вильсона-Коновалова, циррозе печени.

К ступенчатым некрозам относятся не только перипортальные, но и перисептальные некрозы, расположенные у соединительнотканных септ (обычно активных). В гистологических препаратах при ступенчатом некрозе (так же, как и при мостовидных) некротизированные гепатоциты, как правило, не видны.

Для распознавания ступенчатых некрозов важно не отсутствие вообще гепатоцитов в зонах, прилегающих к портальным трактам или к септам, а замещение лимфоидно-клеточным инфильтратом участков, где имелись ранее, но не подвергались некрозу гепатоциты.

В этом участке можно увидеть «замурованные» отдельные малоизмененные гепатоциты или небольшие их группы. Чем выше активность процесса, тем больше мононуклеарных фагоцитов контактирует с печеночными клетками. Мононуклеарные клетки могут непосредственно повреждать печеночные клетки Механизм такого действия неясен.

Не исключают прямое действие на гепатоциты протеолитических ферментов, лимфокинов, вырабатываемых Т-лимфоцитами.

Развитие некрозов при хроническом гепатите с выраженной активностью объясняют клеточноопосредованным цитотоксическим механизмом путем проникновения лимфоцитов в структуру гепатоцита (эмпириополез). Лимфоциты могут находиться как по периферии клетки, так и вблизи ядра.

При хроническом гепатите с выраженной активностью в биоптатах печени имеется более 10 клеток с признаками агрессивного эмпириополеза в окружности шести портальных трактов, при гепатите с минимальной активностью их менее десяти.

Обнаружение агрессивности эмпириополеза при хроническом гепатите имеет диагностическое значение, свидетельствует о прогрес-сировании заболевания.

Прогрессирование некротических изменений ведет к соединению различных зон ацинусов некротическими мостиками. Мостовидным некрозам придается большое значение в прогнозировании течения как острого, так и хронического гепатита. Мостовидный некроз характерен для всех форм некроза, при которых происходит соединение сосудистых структур печени.

Это определение включает также некроз целых долек, который обозначают мульти-лобулярным. В зависимости от топографии различают следующие типы мостовидных некрозов: центроцентральные, центропортальные, портопортальные. Неблагоприятным считается сочетание ступенчатых и портоцентральных некрозов.

Мостовидный некроз рассекает дольку, и это способствует в дальнейшем формированию цирроза. Некроз завершается образованием септ, содержащих сосуды, которые шунтируют портальную кровь непосредственно в печеночную вену, минуя систему синусоидов.

Это приводит к частичной ишемии паренхимы, что оказывает влияние на течение ее регенерации, а также приводит к тому, что портальная кровь, минуя печеночный фильтр, поступает в общий кровоток.

Характерно острое появление болевого и диспепсического синдромов, однако у некоторых больных заболевание может развиваться постепенно.

Наиболее частый желтушный вариант: нарастает резкая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, желтуха, диарея, резкая потеря в массе тела. Боли локализуются в правом подреберье и подложечной области. Может быть лихорадка.

При обследовании выявляется желтуха, гепатомегалия и лихорадка. Печень болезненна при пальпации, гладкая. Участи больных увеличивается селезенка, появляется ладонный рубероид (эритема), кожные сосудистые звездочки, тремор рук (астериксис), что является признаком печеночной энцефалопатии, нарушение психики (заторможенность, возбуждение, галлюцинации), асцит, устойчивый к диуретикам.

Холестатический вариант с кожным зудом, светлым калом и темной мочой встречаются редко. В крови — выраженная гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышение активности щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы и незначительное повышение AST, ALT.

В основе лечения разных видов некроза лежит устранение вызвавшей его причины: предотвращают дальнейшее действие травмирующего агента, проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую терапию, нормализуют сердечную деятельность, ликвидируют сосудистую непроходимость или восстанавливают целостность сосуда, устраняют сдавление и повреждение нервов, спинного мозга и др.

Элементами комплексного лечения являются улучшение общего состояния больного, стимулирование иммунобиологических сил и регенеративных свойств, симптоматическая терапия.

Некрэктомия (иссечение омертвевших тканей) проводится в пределах жизнеспособных тканей после появления демаркационной линии либо после определения границ некроза с помощью механического раздражения (укол иглой от шприца, касание хирургическим инструментом, шариком и т.п.). Образовавшийся после некрэктомии дефект ткани закрывают наложением швов или дерматопластикой.

  • Гастроэнтеролог
  • Хирург
  • Гепатолог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Некроза печени, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику: Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.

Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом.

Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.

Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.

Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector