Диабетическая стопа: причины, симптомы, 7 этапов лечения и 5 принципов профилактики

Дата публикации 21 сентября 2018Обновлено 29 октября 2020

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, СДС) — это тяжёлое осложнение сахарного диабета в виде инфекции, язв или разрушения глубоких тканей, которое возникает в связи с нарушением макроструктуры стопы и микроциркуляции крови, по причине разрушения нервных окончаний и нервных волокон.[1]

Главная причина ДС — это Сахарный диабет (СД). И хотя синдром диабетической стопы не развивается с первого дня увеличения уровня глюкозы в крови более 7,0-8,0 ммоль/л, каждый пациент с диагнозом «Сахарный диабет» должен помнить о таком грозном возможном осложнении.

СДС развивается в разной степени и разных формах:

• через 5-7 лет у 60% пациентов с СД 1 типа (уровень глюкозы более 8 ммоль/л);
• через 15-20 лет у 10% пациентов с неинсулинозависимый СД 2 типа (уровень глюкозы 8-9 ммоль/л) — часто возникает при остеопатологии, травме и дерматите стопы различной этиологии.
• через 10-15 лет с у 90% пациентов с инсулинозависимым СД 2 типа.

Основные «пусковые механизмы» развития язв при СДС:

1. Ношение неудобной обуви. К изменению нагрузки на суставы стопы, сдавливанию или потёртости кожи, локальной микроишемии, инфильтрату, или некрозу могу привести любые дефекты обуви:

• несоответствующий размер обуви (меньше или больше, чем нужно);
• стоптанные и/или высокие каблуки;
• рубец на стельке;
• дефект подошвы;
• мокрая обувь;
• несоответствие обуви времени года.

2. Увеличенный вес тела. Учитывая площадь стоп, при увеличении веса тела (даже на 1 кг) увеличивается и нагрузка на каждый сустав стопы. Самая уязвимая область — подошвенная поверхность.

3. Разрастание эпидермиса (поверхности) кожи. Этот процесс происходит из-за нарушенных обменных процессов в коже на фоне СД (под утолщённым эпидермисом-«мозолью» в слоях кожи нарушается микроциркуляция, что приводит к микроишемии и некрозу).

4. Микротравмы:

• укусы животных;
• уколы шипами растений;
• порезы при педикюре и т. п.

5. Стенозы (сужение) и окклюзии (закупорка) магистральных артерий. В результате отсутствия кровоснабжения в стопах и голенях к микроишемии присоединяется макроишемия и развитие гангрены конечности.

6. Условно патогенная или патогенная микрофлора. Активизация флоры (микробов и других микроорганизмов) на поверхности кожи в условиях СД приводит к воспалению кожного покрова, а в условия ишемии или микротравмы значительно ускоряется развитие гангрены.

Часто наблюдается сочетание нескольких причин возникновения язв при СДС.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Отправной точкой развития СДС считается не дата установления диагноза «Сахарный диабет», а время, когда были выявлены первые симптомы СД (однократные подъёмы глюкозы крови, сухость во рту и другие).

Симптомы СДС:

• онемение, зябкость, жжение, отёки в стопах и другие неприятные ощущения;
• выпадение волос на на стопах и голенях, потливость стоп;
• изменение окраски кожи (гиперемия, гиперпигментация, цианоз);

• утолщение, расслаивание, изменение формы и цвета ногтевых пластинок;
• кровоизлияния под ногтевой пластинкой в виде «синяков» под ногтями;

• деформация стоп;
• снижение чувствительности стоп — вибрационного, температурного, болевого и тактильного восприятия;
• боль в области стопы и язвы, возникающая как в покое или ночью, так и при ходьбе на определённые расстояния;
• истончение кожи, шелушение;

• понижение или увеличение температуры стоп и голеней;
• длительная эпителизация (заживление) микротравм — до двух месяцев, при этом остаются коричневые рубцы;

• трофические язвы, длительно не заживающие на стопах.

Чаще всего трофическим изменениям подвержены дистальные отделы конечности: пальцы и подошвенная поверхность стопы в проекции головок плюсневых костей. Зона образования трофической язвы зависит от причины её возникновения.

Механизм развития СДС представляет собой следующую патологическую последовательность:

1. выработка гормона инсулина в недостаточном количестве;
2. гипергликемия (увеличение глюкозы в крови);
3. блокада микроциркуляции крови, кислорода и других микроэлементов через сосудистую стенку;
4. разрушение нервных волокон и рецепторов;
5. микро- и макроишемия тканей стопы;
6. возникновение трофической язвы.

Таки образом, при СДС происходит повреждение всех тканей нижней конечности.

В результате дефицита инсулина в организме диабетика количество глюкозы в крови увеличивается. Это в свою очередь негативно сказывается на состоянии как мелких, так и крупных сосудов:

• на стенках сосудов скапливаются иммунологические вещества;
• мембраны становятся отёчными;
• просвет сосудов сужается.

В результате этих изменений кровообращение нарушается и образуются небольшие тромбы. Эти изменения в организме препятствуют поступлению достаточного количества микроэлементов и кислорода в клетки и тем самым приводят к нарушениям обменного процесса. Кислородное голодание тканей замедляет процесс деления клеток и провоцирует их распад.

Увеличение уровня глюкозы в крови также становятся причиной поражения нервных волокон — снижается чувствительность.

Все деструктивные процессы, происходящие в тканях стопы приводят к тому, что любое повреждение кожи становится лёгким процессом, а заживление — длительным. Усугубить состояние стопы могут присоединившиеся инфекции, которые способны привести к образованию гангрены — некрозу тканей.[9]

В 1991 году в Нидерландах на I Международном симпозиуме была принята классификация СДС, которая является наиболее распространённой.[1]Она предполагает разделение заболевания на три типа в зависимости от преобладающего патологического процесса:

1. нейропатическая инфицированная стопа:
2. длительное течение сахарного диабета;
3. позднее возникновение осложнений;
4. отсутствие болевого синдрома;
5. цвет и температура кожи не изменены;
6. уменьшение всех видов периферической чувствительности;
7. наличие периферического пульса.
8. ишемическая гангренозная стопа:
9. значительно выраженный болевой синдром;
10. бледность кожи и уменьшение её температуры;
11. сохранение периферической чувствительности;
12. сопутствующие патологические состояния — гипертензия и дислипидемия.
13. смешанная.

Классификация Вагнера

По степени выраженности поражений тканей стопы выделяют следующие стадии СДС:[6][7]

• Стадия 0 — изменение костной структуры стопы — артропатия;
• Стадия 1 — изъязвление (язвы) кожи;
• Стадия 2 — изъязвление всех мягких тканей, дном язвы являются кости и сухожилия;
• Стадия 3 — абсцедирование и остеомиелит (воспаление костной ткани);
• Стадия 4 — образование гангрены дистальных отделов стопы (пальцев);
• Стадия 5 — образование гангрены стопы и отделов голени.

Классификация Техасского университета

Данная классификация была разработана в 1996-1998 годах.[8] В её основе лежит оценка язвы по глубине, наличию инфицирования и ишемии — риска ампутации конечности.

СтепенитяжестиСтадия 0Стадия 1Стадия 2Стадия 3

A	предъязвакожи	язва кожи безвовлеченияв процесс костии сухожилий	язва с дномиз сухожилияили капсулысустава	язва с дномиз костиили сустава
B	+ инфицированность
C	+ ишемия
D	+ инфицированность и ишемия

 

Диабетическая стопа: причины, симптомы и лечение

Дата обновления: 2019-05-14

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, англ.

diabeticfoot) — это общее понятие группы поздних осложнений декомпенсированного сахарного диабета, когда происходят микроциркуляторные и нейротрофические изменения в дистальных отделах нижних конечностей, ведущих к гнойно-язвенно-некротическим процессам кожи, мягких тканей и костно-суставным поражениям.

В Международном соглашении по диабетической стопе в 2000 году было принято определение «синдрома диабетической стопы» как комплекса анатомо-функциональных изменений стопы у больного сахарным диабетом, связанного с диабетической нейропатией, ангиопатией, остеоартропатией, переходящих в гнойно-некротические процессы.

При сахарном диабете возможны нарушения нормального кровоснабжения и нервной регуляции ног, что предопределено сбоями функционирования сосудистой (поражения артерий нижних конечностей, склероз Менкеберга) и нервной (нейропатии) систем. Процесс бывает отягощенным из-за воздействия какой-либо инфекции.

Из этих составляющих и складывается основа синдрома диабетической стопы. Тяжелое течение данного заболевания может закончиться гангреной и ампутацией конечностей.

Чаще всего синдром развивается после 15-20 лет заболевания сахарным диабетом у 10% пациентов, 40-50% больных диабетом находятся в группе риска с угрозой лишиться ног, до 90% пациентов, имеющих диабетическую стопу, больны сахарным диабетом второго типа.

Классификация форм диабетической стопы

В зависимости от тяжести течения синдрома диабетической стопы определяют стадии:

• 0 — высокий риск развития диабетической стопы при наличии её деформации, мозолей, гиперкератоза и отсутствия язвенных дефектов;
• 1 — стадия поверхностной язвы в пределах кожных покровов;
• 2 — стадия глубокой язвы на коже с вовлечением подкожно-жировой клетчатки, мышечной ткани, сухожилий и без поражения костей;
• 3 — стадия глубокой язвы с поражением костных тканей;
• 4 — стадия ограниченной гангрены;
• 5 — стадия обширной гангрены.

Отталкиваясь от преимущественного наличия какого-либо из патологических компонентов, определяют ишемическую (5-10%), нейропатическую (60-75%) и смешанную — нейро-ишемическую (20-30%) форму диабетической стопы:

Ишемическая (нейроишемическая) форма диабетической стопы развивается на фоне диабетической ангиопатии и характеризуется нарушением кровоснабжения конечностей в связи с поражениями крупных и мелких сосудов атеросклерозом, развивающимся у больных сахарным диабетом намного быстрее, чем других людей. Течение ишемической формы подчеркивается стойким отёком, перемежающей хромотой, постоянными болями и усталостью в ногах, посинением кожи конечностей. Стопы и голени холодеют, при запущенности заболевания появляются язвы, некроз края пятки или пальцев стопы.

Нейропатическая форма диабетической стопы имеет три вида:

• нейропатическая язва;
• остеоартропатия (сустав Шарко);
• нейропатический отёк.

Нейропатическая форма развивается при поражении нервного аппарата дистальных отделов конечностей на фоне диабетической полиневропатии.

Первые сигналы заболевания появляются в местах наибольшего нажима на стопу при нагрузках.

Впоследствии при длительном течении нейропатии стопа деформируется, и точка опоры переносится на определённые её участки, где кожа утолщается, а позже образовывается язва.

При таких обстоятельствах больной ощущает частичное онемение конечности, жжение и «мурашки». Через какое-то время чувствительность ноги снижается настолько, что человек не ощущает появление язвы.

По той же причине нечувствительности человек не в состоянии отреагировать на травмирующие термические или механические факторы, что сильнее усугубляет разрушительный процесс, к которому легко присоединяется инфекция.

Предрасположенность больных сахарным диабетом к переломам костей и другим костным изменениям часто ведёт к развитию остеоартропатической формы или сустава Шарко, поражающего, как правило, коленный сустав. Возникает остеоартропатия в результате малозначительных травм, получение которых пациент не ощущает, затем сустав опухает и с течением времени деформируется.

При нейропатической форме синдрома развивается нейропатический отёк (накопление жидкости в подкожных тканях), который осложняет нездоровые процессы стоп.

Классификация диабетической остеоартропатии:

• стадия 1 — наличие отёка стопы, гипертермии и гиперемии;
• стадия 2 — развитие деформации стопы (под рентгеном видны костные изменения — остеопороз, костная деструкция, фрагментация костных структур);
• стадия 3 — чёткая выраженность деформации стопы, спонтанных переломов и вывихов;
• стадия 4 — образование язв, при инфицировании опасность быстрого развития гангрены.

Смешанная форма диабетической стопы в равной степени отражает признаки ишемической и нейропатической формы.

Прогноз и профилактика диабетической стопы

Профилактические меры для предотвращения развития диабетической стопы:

• тщательное соблюдение правил ухода за ногами и ежедневный осмотр стоп с целью обнаружения изменений;
• регулярный контроль уровня глюкозы в крови в домашних условиях;
• постоянное наблюдение у диабетолога и подиатра;
• соблюдение диеты и схемы приема лекарств;
• отказ от тесной обуви в пользу ортопедических стелек и обуви;
• упражнений для стоп;
• опаска травмирования ног.

Для составления прогноза должен учитываться целый комплекс факторов, включая адекватность лечения, стаж заболевания диабетом и сопутствующие недуги.

• Основными элементами патогенеза синдрома диабетической стопы выступают ангиопатия, нейропатия и инфекция.
• Некорригируемая гипергликемия на протяжении длительного периода при сахарном диабете приводит к специфическимизменениям сосудов (диабетической макроангиопатии и микроангиопатии) и периферических нервов (диабетической нейропатии).
• Ангиопатии вызывают снижение эластичности и проходимости кровеносных сосудов, повышение вязкости крови, что нарушает иннервацию и нормальную трофику тканей, а также ведёт к потере чувствительности нервных окончаний ног.

Повышенное гликозилирование пептидов снижает подвижность суставов, это объединяется с деформацией костей конечности и вызывает нарушение нормальной биомеханической нагрузки на стопу (диабетическая остеоартропатия или стопа Шарко).

При измененном кровообращении, снижении чувствительности и защитной функции тканей каждая незначительная травма стопы (ушиб, потертость, трещинка, микропорез) превращается в длительно незаживающие трофические язвы, которые нередко инфицируются стафилококками, колибактериями, стрептококками, анаэробной микрофлорой.

Различные бактериальные группы ферментов разрыхляют окружающие ткани, распространяя инфекцию и некротизацию на подкожно-жировую клетчатку, мышечную ткань, костно-связочный аппарат и повышая риск развития абсцесса, флегмоны и гангрены конечности.

Невзирая на то, что потенциальная угроза формирования диабетической стопы существует у всех больных сахарным диабетом, к группе наибольшего риска относятся пациенты с:

• периферической полинейропатией;
• атеросклерозом сосудов;
• аномальным содержанием липидов в крови;
• ишемической болезнью сердца;
• артериальной гипертензией;
• лица, злоупотребляющие алкоголем и курением.

Повышенным риском развития диабетической стопы при сахарном диабете угрожают очаговые изменения тканей стоп:

• вросший ноготь;
• грибковые поражения ногтей;
• микозы кожи;
• натоптыши и мозоли;
• трещины пяток;
• недостаточная гигиена ног.

Причиной появления вышеуказанных дефектов может быть неправильно подобранная обувь — слишком тесная, узкая или сильно разношенная, не плотно сидящая на ногах. Потеря чувствительности конечностей не позволяет больному ощутить, что неподходящая обувь травмирует стопу.

У такого заболевания, как диабетическая стопа, симптомы зависят от причины синдрома (нарушение кровоснабжения или повреждение нервов).

При поражении нервов конечностей:

• язвы, образующиеся в местах повышенного давления на стопу (подошва, пальцы) безболезненны и сопровождаются выраженным утолщением эпидермиса стопы (омозолелостью);
• снижение вибрационной, болевой и температурной чувствительности стоп;
• розовость и теплота кожи стоп;
• пульсация на артериях конечностей сохранена.

При преимущественном поражении костей и суставов:

• покраснение и отёк стопы;
• позднее —деформация костей стопы, плоскостопие;
• частые спонтанные переломы костей ног.

При сочетанном поражении артерий и нервов:

• выраженные постоянные боли в области пораженной стопы, уменьшающиеся при свешивании ног с постели;
• сухость, бледность или синюшность, холодность кожи ног;
• язва в области кончиков пальцев, пяток при тяжелом нарушении кровообращения.

Признаки нейропатической стопы:

• сухость кожи конечностей;
• гиперкератозы (ороговение эпидермиса);
• ангидроз конечностей;
• снижение всех видов чувствительности (тепловой, болевой, тактильной и прочих);
• деформации костей стопы;
• плоскостопие;
• спонтанные переломы.

Любые из вышеперечисленных симптомов обязывают больного сахарным диабетом срочно обратиться к врачу-эндокринологу. Промедление может привести к ампутации ноги или летальному исходу.

Обнаружили симптомы данного заболевания? Звоните Наши специалисты проконсультируют Вас!

Диагностировать синдром диабетической стопы следует обязательно.

Пациенты с высоким риском развития диабетической стопы должны наблюдаться не только у эндокринолога-диабетолога, но также врача-подолога, сосудистого хирурга, ортопеда.

Важна роль самообследования по обнаружению изменений, характерных для диабетической стопы: изменение цвета кожи, появление сухости, отечности и боли, искривления пальцев, грибковых поражений и пр.

Диагностика диабетической стопы предполагает сбор анамнеза с уточнением стажа заболевания сахарным диабетом, осмотр стоп, определение лодыжечно-плечевого индекса и рефлексов, оценку всех видов чувствительности.

Применяются методы диагностики:

• неврологическое исследование чувствительности (вибрационной, температурной);
• УЗИ с доплерографией, с измерением артериального давления в артериях голени для оценки кровотока в стопе;
• ангиография — для исследования состояния сосудов стопы;
• периферическая КТ-артериография;
• УЗДГ сосудов нижних конечностей;
• Транскутанная оксиметрия — для определения состояния тканевого кровоснабжения;
• денситометрия (вид рентгенологического исследования) для определения наличия остеопороза и минеральной плотности костной ткани;
• гликемический профиль — для определения суточного уровня сахара в крови, гликолизированного гемоглобина, холестерина, липопротеидов;
• анализ мочи на сахар и кетоновые тела;
• рентгенография стоп в двух проекциях;v
• ультразвуковое сканирование кости для выявления переломов при большой отечности;
• общий анализ крови;
• бактериологический посев крови;
• тщательное изучение содержимого дна, краев язв и его бактериологический посев на микрофлору.

Изучив результаты диагностики при диагнозе «диабетическая стопа», врач назначает адекватное лечение.

Подход к терапии больных с диабетической стопой должен быть мультидисциплинарным и объединять специалистов различных профилей: эндокринолога-диабетолога, хирурга (сосудистая и гнойная хирургия), ортопеда-подиатра, психолога, терапевта, анестезиолога—реаниматолога совместно с подготовленным средним медицинским персоналом.

Лечение диабетической стопы имеет основную тактику:

• коррекция углеводного обмена и артериального давления;
• разгрузка пораженной конечности;
• местная обработка ран/язв;
• системная медикаментозная терапия;
• при неэффективности консервативной терапии — хирургическое лечение.

1. С целью оптимизации уровня гликемии при сахарном диабете 1 типа производится корректировка дозы инсулина; при диабете 2 типа — перевод пациента на инсулинотерапию.
2. Для нормализации артериального давления применяются β—блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики.
3. При гнойно-некротических поражениях (особенно при нейропатической форме синдрома) следует обеспечить разгрузку пораженной конечности, ограничив её движения применение костылей или кресла-каталки, специальных ортопедических приспособлений, стелек или обуви.

При диагнозе «диабетическая стопа» лечение язвенных поражений необходимо производить систематически, обрабатывая раны, иссекая некротизированные ткани, делая перевязки с использованием антибактериальных и антисептических средств. Также язву необходимо освобождать от окружающих мозолей, натоптышей, участков гиперкератозов для снижения нагрузки на пораженный участок.

• Терапия антибиотиками широкого спектра противомикробного действия при синдроме диабетической стопы проводится системно.
• Консервативная терапия диабетической стопы предусматривает применение препаратовa—липоевой кислоты, спазмолитиков (дротаверина, папаверина), актовегина, инфузии растворов.
• При тяжелых поражениях нижних конечностей, когда консервативное лечение бессильно помочь, требуется хирургическое лечение.
• При ишемической форме диабетической стопы применяется:

• эндоваскулярная дилатация и стентирование периферических артерий;
• тромбоэмболэктомия;
• пластическое закрытие больших раневых повреждений —аутодермопластика;
• аутовенозное шунтирование;
• артериализация вен стопы, стентирование артерий нижних конечностей и др.

При необходимости применяется дренирование глубоких гнойных очагов —абсцессов, флегмон. При гангрене и остеомиелите высок риск ампутации/экзартикуляции пальцев или стопы.

Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.

Диабетическая стопа

Диабетическая стопа — это осложнение эндокринной патологии (сахарного диабета), которое проявляется язвами, гнойно-некротическим процессом, а также костно-суставными поражениями, локально располагающимися на стопах больного. Самым тяжелым развитием синдрома диабетической стопы является гангрена, которая приводит к ампутации конечности и в дальнейшем является причиной смерти 2/3 больных.

Содержание статьи:

Как правило, данное осложнение развивается у диабетиков с 15-20 летним стажем заболевания, ведь именно после такого периода следует стадия декомпенсации.

Статистические данные утверждают, что 90% пациентов с проявлениями синдрома диабетической стопы страдают ІІ-м типом сахарного диабета.

Специалисты считают, что диагноз диабетическая стопа — не приговор, но все же лучше предотвратить его развитие, следуя стандартным рекомендациям доктора.

Причины и механизмы развития диабетической стопы

Характерной особенностью сахарного диабета является повышенный уровень глюкозы в крови.

Гормон инсулин, который продуцируется поджелудочной железой, отвечает за нормальный уровень концентрации глюкозы в крови здорового человека, он является своеобразной ответной реакцией на повышение уровня глюкозы в крови.

Инсулин повышает резистентность тканей организма относительно глюкозы, а также способствует активизации механизмов её утилизации. У заболевших сахарным диабетом нарушается механизм регуляции уровня глюкозы в крови посредством инсулина.

К примеру, при сахарном диабете І-го типа происходит уменьшение общего количества инсулина, вырабатываемого поджелудочной железой, при II-м типе сахарного диабета снижается восприимчивость тканей относительно инсулина, поэтому даже его нормальное количество не может обеспечить снижение уровня глюкозы в крови.

Такая метаболическая дисфункция оказывает отрицательное влияние на организм в целом, с одной стороны развивается голодание тканей, так как они не могут переработать глюкозу без инсулина, а вторая отрицательная сторона заключается в избыточной аккумуляции глюкозы в крови, её просачивании в стенки сосудов и накоплении в межклеточной среде.

В человеческом организме связаны все виды обмена веществ, поэтому вскоре после дисфункции метаболизма глюкозы (углеводов), в цепную реакцию вступает метаболизм белков и жиров. В результате сбоя таких процессов происходит нарушение работы кровеносных сосудов, нервных окончаний, внутренних органов, это также является причиной развития осложнений, в том числе и синдрома диабетической стопы.

Характерной особенностью сахарного диабета является повышенный уровень глюкозы в крови.

Гормон инсулин, который продуцируется поджелудочной железой, отвечает за нормальный уровень концентрации глюкозы в крови здорового человека, он является своеобразной ответной реакцией на повышение уровня глюкозы в крови.

Инсулин повышает резистентность тканей организма относительно глюкозы, а также способствует активизации механизмов её утилизации. У заболевших сахарным диабетом нарушается механизм регуляции уровня глюкозы в крови посредством инсулина.

К примеру, при сахарном диабете І-го типа происходит уменьшение общего количества инсулина, вырабатываемого поджелудочной железой, при II-м типе сахарного диабета снижается восприимчивость тканей относительно инсулина, поэтому даже его нормальное количество не может обеспечить снижение уровня глюкозы в крови.

Такая метаболическая дисфункция оказывает отрицательное влияние на организм в целом, с одной стороны развивается голодание тканей, так как они не могут переработать глюкозу без инсулина, а вторая отрицательная сторона заключается в избыточной аккумуляции глюкозы в крови, её просачивании в стенки сосудов и накоплении в межклеточной среде.

В человеческом организме связаны все виды обмена веществ, поэтому вскоре после дисфункции метаболизма глюкозы (углеводов), в цепную реакцию вступает метаболизм белков и жиров. В результате сбоя таких процессов происходит нарушение работы кровеносных сосудов, нервных окончаний, внутренних органов, это также является причиной развития осложнений, в том числе и синдрома диабетической стопы.

Как развивается диабетическая стопа

Процесс развития диабетической стопы заключается во взаимосвязи метаболических нарушений сосудов больного сахарным диабетом и локализации пораженных сосудов, ведь даже у здоровых людей часто отмечается плохое кровоснабжение сосудов ног, ввиду удаленности их расположения относительно сердца.

У пациентов с диагнозом «сахарный диабет», «диабетическая нейро- и ангиопатия стопы» (повреждение нервов и сосудов) очень сильно нарушается питание тканей стоп, после чего вскоре развиваются трофические изменения, что существенно провоцирует риск развития гангрены.

Также развитию диабетической стопы способствует ускоренное старение нервных клеток.

К сожалению, данная форма осложнения является самой частой у пациентов с сахарным диабетом. Согласно данным статистики, процент частоты развития диабетической стопы равен около 70%. Около 50%, впервые обратившихся пациентов по поводу сахарного диабета уже имеют клинические признаки трофических изменений стоп.

Классификация форм диабетической стопы

Наличие нейропатии и ангиопатии являются базовыми дифференциальными компонентами для разграничения синдрома диабетической стопы на два патоморфологических компонента. Прогноз, тактика лечения и эффективность применяемой терапии существенно различаются. Данная патология классифицируется на следующие основные формы:

1. Инфицированная нейропатическая форма с диабетической остеоартропатией и без остеоартропатии (остеоартропатия — «сустав Шарко», нейропатическая язва, нейропатический отек);
2. Нейроишемическая.

Все формы клинических проявлений диабетической стопы различаются в зависимости от градации степени некротического процесса. Исходя из этого, выделяют следующие степени (по Вагнеру):

1. сухие кожные покровы, пролапс головок метатарзальных костей, клювовидная деформация пальцев, другие суставные и костные деформации, язвенный дефект отсутствует;
2. поверхностная, незначительная язва без очагов инфекции;
3. язва, почти всегда инфицированная, глубокая, но без поражения костной ткани;
4. абсцессная глубокая язва, иногда развивается флегмона, в процесс вовлекается костная ткань;
5. ограниченная гангрена (части стопы или пальца);
6. обширная гангрена (всей стопы).

Симптомы диабетической стопы

В зависимости от форм патологии выделяют ряд симптомов диабетической стопы. Первые клинические признаки нейропатической формы диабетической стопы проявляются в местах наибольшей нагрузки на стопу.

Вследствие длительного течения нейропатии опора переносится на отдельные участки стопы, после чего стопа меняет форму.

Сначала появляется кожное уплотнение, которое в дальнейшем становится все более плотным, потом происходит формирование язвы (деструкция начинается с подкожных тканей).

При нарушениях нервной регуляции пациента сопровождают субъективные ощущения жжения, онемения, «ползанья мурашек». В процессе прогрессирования синдрома снижается чувствительность, этот момент очень значим для пациента.

После нарушения сенсорных ощущений больной может не почувствовать даже формирование язвенного очага. В таком состоянии пациенты часто не замечают и другие повреждения (механические травмы, ожоги).

Но самой распространенной причиной повреждения кожи ног является ношение неподходящей обуви. Процесс может усугубиться, если имеет место отек подкожных тканей, чувствительность снижена или произошла деформация стопы. Результатом таких изменений бывают потертости и язвы.

Если не принимать терапевтические меры, могут образоваться язвы и воспалительные процессы вследствие их инфицирования.

При нейроишемической форме синдрома диабетической стопы, основной причиной которой являются атеросклеротические поражения, пациента беспокоят болевые ощущения (при ходьбе и в состоянии покоя). В некоторых случаях пациент ощущает боль исключительно во время ходьбы и ему приходится останавливаться, немного постоять, подождать. Такого рода явления называются «перемежающаяся хромота».

При болевых ощущениях в состоянии покоя больному приносят облегчение изменение положения тела (ноги опущены ниже уровня тела, приподнятый головной конец постели). Во время осмотра голеней и стоп визуализируются цианотичные (синюшные), бледные кожные покровы, стопы на ощупь холодные. При дальнейшем развитии процесса вероятно появление некротических язв по краю пальцев или пятки.

Диагностика диабетической стопы

Для ранней диагностики синдрома диабетической стопы необходимо провести комплекс мероприятий, направленных на выявление признаков заболевания.

Первый этап диагностики

В первую очередь необходимо провести тщательный сбор анамнеза пациента. Важное значение имеет тип сахарного диабета, длительность заболевания, применяемые ранее терапевтические меры, а также наличие у пациента симптомов невропатии (судороги в икроножных мышцах, жгущие или колющие боли, парастезии, чувство онемения).

Явным признаком макроангиопатии являются жалобы пациента на перемежающуюся хромоту. Также учитывается расстояние, которое преодолевает пациент до появления болей, время их появления, наличие болей в спокойном состоянии.

К примеру, ишемические боли могут возникнуть ночью, а болевой синдром, обусловленный нейропатически, утихает при ходьбе. Если в анамнезе есть другие осложнения сахарного диабета (нефропатия, ретинопатия), возникающие позже, повышается риск развития язв.

Пациента необходимо расспросить об осведомленности о возможном поражении стоп при сахарном диабете, их причинах, а также мерах профилактики.

Второй этап диагностики

Вторым важным и информативным этапом диагностики является осмотр ног. Врач осматривает состояние кожи и волосистого покрова, цвет конечностей, наличие отеков, деформации, язвенные очаги в межпальцевых промежутках, участки гиперкератоза и их локализацию, состояние ногтей. Во время пальпации определяется сила пульсации на артериях стопы.

Третий этап диагностики

Третьим важным этапом является оценка неврологического статуса, которая включает в себя:

• исследование чувствительности к вибрациям (выполняется при помощи градуированного камертона). Нейропатическим поражениям свойственно повышение уровня вибрационной чувствительности, при ишемической форме — показатели равны возрастной норме;
• определение чувствительности согласно стандартным методикам (тактильной, температурной и болевой). В последнее время большой популярностью пользуются неврологические наборы монофиламентов, которые дают возможность максимально точно выяснить насколько сильно нарушена тактильная чувствительность;
• определение рефлексов сухожилий;
• электромиография. Данный метод исследования является самым информативным методом определения состояния периферических нервов. Применение данного исследования ограничено его высокой стоимостью и трудоемкостью.

Четвертый этап диагностики

Четвертой составляющей частью диагностики синдрома диабетической стопы является анализ состояния артериального кровотока. Неинвазивные методы исследования (допплерогафия, допплерометрия) имеют самое распространенное применение.

Выполняется измерение систолического давления в артериях голени, стопы и бедра, по показаниям уровня давления определяется градиент окклюзии. Уровень снижения артериального кровотока отражают показатели лодыжечно-плечевого индекса.

Показатели данного индекса определяют вектор направления дальнейшего обследования, они определяют степень насыщения тканей кислородом.

Иногда стоит вопрос о необходимости проведения дополнительного лечения — ангиографии. Определение уровня систолического давления помогает спрогнозировать заживление язвенных очагов и выяснить возможность консервативного лечения.

Пятый этап диагностики

Пятым компонентом комплексной диагностики является рентгенологическое исследование. Рентгенологические методы исследования голеностопных суставов и стоп дают возможность выявить первые признаки диабетической остеоартропатии, выявить спонтанные переломы костей стопы, исключить или подтвердить наличие газовой гангрены, предположить наличие остеомиелита.

Шестой этап диагностики

Шестым, но не менее важным этапом является исследование бактериологической флоры. Данное исследование позволяет назначить пациенту правильную антибиотикотерапию.

К группе риска развития синдрома диабетической стопы относятся пациенты, имеющие заболевания периферических сосудов, дистальной полинейропатии, гиперхолистеринэмии, гипертонии, диабетической нефропатии, перенесшие ампутации, курильщики, злоупотребляющие алкоголем, а также одинокие пожилые люди. Пациентам, которые попали в вышеизложенный перечень, необходимо обследоваться не реже, чем один раз в полгода.

Лечение диабетической стопы

• Основные принципы лечения диабетической стопы должны быть направлены на коррекцию артериального давления и углеводного обмена, разгрузку пораженного участка, системную медикаментозную терапию, местную обработку ран, в случае неэффективности — хирургическое вмешательство.
• Для нормализации уровня гликемии у пациентов с сахарным диабетом I-го типа производится коррекция дозы инсулина, пациентов со ІІ-м типом сахарного диабета стоит перевести на инсулинотерапию.
• При развивающихся гнойно-некротических поражениях важно обеспечить разгрузку пораженной конечности (при помощи ограничения движения, использования кресла-каталки или костылей, стелек, обуви или специальных ортопедических приспособлений).
• В случае развития язвенных дефектов необходима систематическая обработка ран антисептическими и антибактериальными средствами.

Часто проводится системное применение антибиотиков широкого спектра действия. Иногда необходима хирургическая пластика после хирургического вмешательства.

Наличие глубоких гнойных очагов является показанием к дренированию. При остеомиелите и гангрене существует высокий риск ампутации конечности.

Прогноз и профилактика диабетической стопы

Язвенные дефекты, возникшие при диабетической стопе, слабо поддаются одному консервативному лечению, необходима дополнительная системная и местная терапия. При развитии язв риск ампутации конечности составляет 10-24%. Ампутация влечет за собой инвалидность, развитие осложнений и увеличение смертности.

Для профилактики развития синдрома диабетической стопы необходим постоянный строгий контроль уровня глюкозы в крови, постоянное наблюдение у диабетолога, следование рекомендациям врача и соблюдение соответствующей диеты.

Важно следить за комфортом стоп (отказаться от стесняющей обуви), а также осуществлять гигиенический уход за стопами.

Пациентам с предрасположенностью к данной патологии нужно наблюдаться в специализированном учреждении и при подозрениях на осложнения обращаться к доктору.

Диабетическая стопа

Основной причиной синдрома диабетической стопы (СДС) является повреждение кровеносных сосудов атеросклеротическими бляшками и медиокальцинозом (уплотнением стенок сосудов), характерное для сахарного диабета. Возникает нарушение кровотока, развитие язв и гангрены, а раны могут вообще не заживать.

К тому же у диабетиков появляются поражения периферических нервов (нейропатия), при которых снижается чувствительность кожи ног и секреция пота. Пациенты с нейропатией не чувствуют боли от мелких травм и могут их не замечать, пока ранки не превратятся в трофические язвы.

Опасным фактором осложнений при диабете является тяжелый иммунодефицит. Он способствует неограниченному распространению инфекции по мягким тканям и развитию общего заражения крови — сепсиса.

Только комплексное воздействие на все факторы синдрома позволяет успешно предотвратить ампутацию и гибель этих пациентов.

Как вылечить диабетическую стопу?

Инновационный сосудистый центр является уникальным для нашей страны лечебным учреждением, где внедрены современные подходы в диагностике и лечении патологии нижних конечностей при диабете.

Наши специалисты выполняют микрохирургические операции при диабетической гангрене, позволяющие сохранить ногу большинству пациентов, а также проводят полноценную диспансеризацию и ведение больных с синдромом диабетической стопы.

В Инновационном сосудистом центре в Москве, Воронеже и в Пскове проводится полноценная диагностика изменений нервной ткани и сосудов, характерных для диабета.

Пациента осматривают эндокринолог, невролог и сосудистый хирург.

Проводятся диагностические тесты на состояние иммунитета, оценивается степень поражения артерий с помощью экспертной УЗИ диагностики и проводятся лабораторные и микробиологические  исследования.

В каждом нашем амбулаторном центре работает специалист — подолог, который проводит периодические осмотры ног у пациентов с сахарным диабетом, так как своевременная диагностика проблем позволяет избежать опасных осложнений. При развитии гиперкератозов только подолог может безопасно провести обработку стопы и ногтей.

Каждые 6 месяцев мы назначаем УЗИ сканирование артерий нижних конечностей и один раз в год проводим рентгенографию костей стопы. Такой подход позволяет заблаговременно предупредить развитие проблем у больных сахарным диабетом. 

Ампутации при диабетической стопе можно избежать.

В Инновационном сосудистом центре не проводят высокие ампутации при гнойных осложнениях диабетической стопы, а успешно лечат их, восстанавливая кровоток эндоваскулярными методами (балонная ангиопластика и стентирование артерий голени) или методами микрохирургического шунтирования. При наличии обширных ран мы используем эффективное местное лечение с использованием вакуумных технологий и проводим реконструктивно-пластические операции любой сложности.

Причины возникновения и факторы риска

Диабетическая стопа возникает из-за высокого уровня сахара, который приводит к нарушениям обменных процессов в организме, развитию поражений нервов, артерий и иммунитета.

Нейропатия

Нейропатия — поражение чувствительных нервов встречается у 70% пациентов с диабетом. Нервы ног повреждаются особенно часто, так как при ненадлежащей диете и высоком уровне сахара разрушается их миелиновая оболочка. При нейропатической форме, когда пациент с диабетом теряет ощущения в ногах, любые микротравмы могут остаться незамеченными до тех пор, пока не разовьются серьезные язвы. 

Признаки нейропатии стопы:

• Онемение кожных покровов
• Покалывание
• Боль или жжение кожи ног (некоторые формы нейропатии могут вызвать боль)

Ангиопатия

При диабете нередко возникает поражение кровеносных сосудов — ангиопатия. Они закрываются атеросклеротическими бляшками, что приводит к недостаточности кровообращения стопы. Это немного похоже на ржавые трубы. Очень мало воды вытекает из крана из-за ржавчины, блокирующей внутреннюю часть труб.

То же самое происходит, когда забиты кровеносные сосуды. Если сосуды на ногах засоряются или полностью блокируются, в первую очередь от плохого кровообращения будут страдать кожа и ткани.

Будет нарушен процесс доставки к конечности кислорода и питательных веществ, что означает гибель клеток в пораженной области.

• Уменьшится способность бороться с инфекцией,
• Уменьшится способность заживления ран.
• Признаки поражения кровеносных сосудов
• Боль в голени при ходьбе,
• Изменение нормального цвета или температуры ног,
• Боль в ногах ночью или во время отдыха.

Если повреждение нервов сочетается с плохим кровообращением, то риск увеличивается вдвое. Больше шансов получить травму (потому что вы не чувствуете боли), а травма приведет к появлению инфекции или изъязвлению. Заживление не будет происходить из-за плохого кровообращения, что неминуемо приведет к гангрене.

Факторами риска развития СДС являются плохая диета и контроль за уровнем глюкозы, нарушение циркуляции крови, курение и стаж болезни сахарным диабетом более 10 лет.

Классификация

Нейропатическая форма — нарушение чувствительности стоп по типу чулок или носок, сухость кожи, возможны мелкие трещины.

Поражение нервов является частым осложнением сахарного диабета, возникают расстройства чувствительности на ступнях, вплоть до полной ее потери, повреждение двигательных нервов приводит к мышечной атрофии.

При нейропатической форме некоторые пациенты не чувствуют травм, температуры, проколов кожи и получают травмы, которые могут приводить к инфекции.

Остеопатическая форма — разрушение костей и суставов приводящее к деформации стопы, образованию трофических язв и повреждениям кожи. Плохая циркуляция ослабляет кости, и может вызвать распад костей и суставов в стопе, а так же в голеностопном суставе.

Слабость связочного аппарата приводит к множественным вывихам костей стопы и ее деформации. Разрушение костей и патологические переломы не сопровождаются болевыми сиптомами и могут происходить незаметно для пациента, вплоть до перфорации кожи отломком кости.

В подобных случаях незаметно развиваются гнойные осложнения и влажная гангрена.  

Ишемическая форма — нарушение кровоснабжения стопы с образованием трофических язв и сухой гангрены. Развивается при блокировании кровотока из-за закупорки артерий бляшками.

На фоне ишемии наблюдаются сухие некрозы пальцев или стопы, легко переходящие во влажную гангрену.

Наиболее опасным при диабете является то, что в условиях снижения чувствительности пациент может не обратить внимание на появление трофических язв и некрозов и запустить свое заболевание до диабетической флегмоны.

Диабетическая флегмона и гангрена — тяжелое гнойное разрушение мягких тканей и костей стопы на фоне нарушенного кровообращения. Флегмона может развиваться при сохраненной проходимости сосудов, а гангрена только при закупорки артерий голени. Причины флегмоны и гангрены отличаются, но результат обычно один — ампутация.

Только своевременная специализированная хирургическая помощь позволяет рассчитывать на сохранение опорной конечности. Частое появление гнойной и гнилостной инфекции связано с нарушением иммунитета, характерным для пациентов с сахарным диабетом, при нейропатической форме снижается внимание к травмам, а инфекция легко попадает в подкожную клетчатку, вызывая развитие диабетической флегмоны.

Флегмона — это гнойное расплавление мягких тканей. Может вызываться различными микробами, но самыми опасными являются возбудители газовой гангрены. Инфекция при диабете быстро приводит к интоксикации и сепсису. При развитии сепсиса общее состояние больного резко ухудшается, отмечаются нарушения функции печени и почек, нередко развивается тяжелая пневмония.

При отсутствии вовремя поставленного диагноза и надлежащего лечения прогноз для жизни крайне неблагоприятный. 

Также в классификации существует смешанная форма диабетической стопы, дающая разнообразные симптомы и требующая соответственного лечения.

Течение

При начавшемся развитии диабетической стопы крайне важна диета и контроль за уровнем сахара, правильный уход за ногами, периодический осмотр стоп и своевременное наблюдение у врача. В таком случае осложнения развиваются редко.

В европейских странах, где развита служба подологических кабинетов, развитие диабетической гангрены наблюдается очень редко.

Количество ампутаций при диабете в Европе снизилось в десятки раз, однако в России диабетическая гангрена является основной причиной высокой ампутации.

Осложнения

Крайней и самой опасной стадией СДС является развитие гангрены стопы. Диабетическая стопа является основной причиной нетравматической ампутации в мирное время. В год в России выполняется 70 000 ампутаций при диабетической гангрене.

Нередко встречается диабетическая гангрена с присоединившейся анаэробной инфекцией. При таком исходе повреждённые ткани отмирают, происходит заражение крови и здоровых тканей. Заболевание развивается очень быстро, часто приводя к летальному исходу.

Трофические язвы ещё одно осложнение, чаще всего встречающееся на подошве или на большом пальце. Они также могут образовываться по бокам стопы из плохо подогнанной обуви. Если их не лечить, они могут привести к серьезным инфекциям. Классификация осложнений диабета включает в себя трофические изменения кожных покровов стопы.

Прогноз

Диабетическая стопа дает высокие показатели смертности после гангрены и ампутации, причем до 70% людей умирают в течение пяти лет после ампутации и около 50% умирают в течение пяти лет после развития язвы. Смертность повышается с возрастом пациента. Однако при своевременном обращении к специалисту, современных методах лечения и соблюдения мер профилактики, ногу удается в 85% случаев.